Приложение N 3. Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции (утратило силу)

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 21 марта 2014 г. N 121

            Министерство здравоохранения Пензенской области

          Государственное бюджетное учреждение здравоохранения

                "Пензенский областной клинический центр

              специализированных видов медицинской помощи"

           ул. Куйбышева/Калинина, 33/23а, г. Пенза, 440052,

                тел.(8412)32-45-66, факс (8412)32-20-11

                              Сертификат

                              Certificate

                       Об отсутствии ВИЧ-инфекции

                       From absence HIV infection

Сертификат N ________________________________ выдан _____________________

                                                            (дата)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                        (день, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                    (документ, удостоверяющий личность)

серия ____________ номер _________________ дата выдачи __________________

место выдачи ____________________________________________________________

страна постоянного или преимущественного проживания _____________________

Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской Федерации ________

Сведения о проведенном исследовании крови на наличие ВИЧ-инфекции:

Наименование учреждения,     Дата проведения исследования,     ФИО врача,

выполнившего исследование, подпись,      Серия диагностикума,     Подпись

обследованного

_____________________________________________________ hereby certify that

           Name of doctor (фамилия врача)

______________________________________________ настоящим подтверждаю, что

  (фамилия, имя, отчество врача по-русски)

was tested on (date of birth) был проведен тест (date) (дата) ___________

for  the  presence   in  his/her  blood   of  antibodies   to  the  human

immunodeficiency  virus  and  that  the  result  of the test was Negative

на наличие антител к ВИЧ с отрицательным результатом.

                                     ____________________________________

                                              (подпись врача)

С матерью (отцом) оформлен сын (дочь)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание: сертификат действителен в течение 3-х месяцев

Наименование должности руководителя

учреждения здравоохранения           __________   _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.