Приложение N 2. Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 2
к Порядку
выдачи разрешений на установку
и эксплуатацию рекламных конструкций
на территории города Кузнецка

Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

1. Данные о заявителе:

Наименование (Ф.И.О.) заявителя _________________________________________

Местонахождение (место жительства) заявителя ____________________________

Основной   государственный   регистрационный   номер   юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) _______________________________________

Дата   государственной  регистрации  юридического  лица  (индивидуального

предпринимателя) ________________________________________________________

Регистрирующий орган ____________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Телефон (факс) _________________________________________________________.

2. Характеристики рекламной конструкции и заявленного места ее установки:

Заявленное место установки рекламной конструкции ________________________

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Площадь информационного поля рекламной конструкции ______________________

Наличие подсветки ______________________________________________________.

Период установки и эксплуатации рекламной конструкции:

с "___" ___________ 20__ г. до "____" ___________ 20__ г.

Согласование осуществляет: ________________________________________________

                                  (Уполномоченный орган администрации

                                     города Кузнецка или заявитель)

Подписи и печать заявителя:

Должность _______________

Подпись _________________

М.П.

Дата "____" _______________ 20__ г.

Примечание: заявление оформляется в 2 экземплярах.

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова