Приложение N 4. Образец расписки о получении документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Утверждение проектов округов и зон санитарной
охраны водных объектов, используемых для питьевого,
хозяйственно-бытового водоснабжения, и в лечебных
целях, а также установление границ и режима зон
санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения на территории Пензенской области"

Образец

Расписка о получении документов

                                     Кому: ______________________________

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                     заявителя / представителя заявителя)

Исх. N _____ от "____" ______________ 20___ г. __________________________

Я _______________________________________________________________ получил

       (Ф.И.О. сотрудника, принявшего комплект документов)

"____" ____________ 20___ г.

           (дата)

от ______________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

                              физического лица)

заявление  об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных

объектов,    используемых     для     питьевого,    хозяйственно-бытового

водоснабжения,  и  в лечебных целях, а также установлении границ и режима

зон  санитарной  охраны  источников  питьевого  и   хозяйственно-бытового

водоснабжения на территории Пензенской области

(от "___" ________ 20__ г. вх. N ________) и прилагаемые к нему документы

          (дата и входящий номер

        соответствующего заявления)

     Приложение:

     1. Копия прилагаемых документов согласно заполненной описи

_______________________________________________________________ _________

    (лицо, ответственное за прием и регистрацию документов      (подпись)

            в уполномоченном отделе Министерства)