Приложение N 1. Форма заявления об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, и в лечебных целях, а также установление границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Пензенской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
"Утверждение проектов округов и зон санитарной
охраны водных объектов, используемых для питьевого,
хозяйственно-бытового водоснабжения, и в лечебных
целях, а также установление границ и режима зон
санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового
водоснабжения на территории Пензенской области"

Форма заявления
Об утверждении проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения, и в лечебных целях, а также установление границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Пензенской области

                                  Министру лесного, охотничьего хозяйства

                                  и природопользования Пензенской области

                                  _______________________________________

                                         (имя, отчество, фамилия)

                              Заявление

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование юридического лица, фамилия, имя,

       отчество физического лица, индивидуального предпринимателя)

ИНН ____________________ КПП ___________________ ОГРН ___________________

ОКПО ___________________ ОКОПФ _________________ ОКФС ___________________

ОКВЭД __________________ ОКОНХ _________________ ОКАТО __________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

(ниже    приводятся    данные   документа,   удостоверяющего   личность -

для физического лица и индивидуального предпринимателя)

паспорт серии ____________________________ N ____________________________

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ г. _________________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________________________________________________

                         Прошу утвердить проект

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование проекта)

Водозаборное(ые) сооружение водного объекта расположено(ы) ______________

_________________________________________________________________________

(указывается место расположения водозаборного сооружения водного объекта,

   наименование водного объекта (в случае использования поверхностного

 водного объекта), муниципальное образование (город, район, поселение),

                    эксплуатирующая организация)

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Приложения:

(указывается перечень прилагаемых к заявлению  документов  и  материалов,

предусмотренных  пунктом  2.6.3 раздела II к Административному регламенту

Министерства   лесного,   охотничьего  хозяйства   и   природопользования

Пензенской  области по предоставлению государственной услуги "Утверждение

проектов  округов  и  зон санитарной охраны водных объектов, используемых

для  питьевого,  хозяйственно-бытового водоснабжения, и в лечебных целях,

а  также  установление  границ  и режима зон санитарной охраны источников

питьевого  и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Пензенской

области")

___________________/__________________________________/

(подпись заявителя) (полностью фамилия, имя, отчество)