Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 22 мая 2014 г. N 200-ОС

Приложение N 10
к приказу
Министерства труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от 11 марта 2014 г. N 66-ОС

Форма заявления
о включении многодетной семьи в реестр претендентов на получение социальных выплат в рамках подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской области "Социальная поддержка граждан Пензенской области на 2014-2020 годы"

                                           Руководителю

                             ____________________________________________

                                (наименование уполномоченного органа

                              муниципального района и городского округа

                                       Пензенской области)

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа

                              муниципального района и городского округа

                                        Пензенской области)

                               Заявление

     Прошу включить в реестр претендентов на получение социальных  выплат

в  рамках  подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан

Пензенской области в жилищной сфере" государственной программы Пензенской

области  "Социальная  поддержка граждан в Пензенской области на 2014-2020

годы" нашу многодетную семью в составе:

супруг _________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N __________, выданный ______________________

__________________________________________________ "____" _________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

супруга ________________________________________________________________,

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N __________, выданный ______________________

__________________________________________________ "____" _________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

1) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N ________ выданный(ое) ________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "____" _________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N ________ выданный(ое) ________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "____" _________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N ________ выданный(ое) ________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "____" _________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N ________ выданный(ое) ________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "____" _________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N ________ выданный(ое) ________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "____" _________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

6) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N ________ выданный(ое) ________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "____" _________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7) ребенок ______________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении):

серия __________ N ________ выданный(ое) ________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________ "____" _________ года,

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С  Порядком   включения  многодетных  семей  в  реестр  претендентов

на  получение  мер  социальной  поддержки в рамках реализации мероприятий

подпрограммы "Социальная поддержка отдельных категорий граждан Пензенской

области  в  жилищной  сфере" государственной программы Пензенской области

"Социальная  поддержка  граждан  в Пензенской области" на 2014-2020 годы"

ознакомлены и обязуемся их выполнять:

______________________________________________ ______________ ___________

                 (Ф.И.О.)                         (подпись)      (дата)

______________________________________________ ______________ ___________

                 (Ф.И.О.)                         (подпись)      (дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

/-\ Копии документов, удостоверяющих личности каждого  члена  многодетной

\-/ семьи на _______ л.

/-\ Копию свидетельства о заключении брака (при наличии) на _______ л.

\-/

/-\ Копию   справки,   подтверждающей   факт  установления  инвалидности,

\-/ выдаваемой      федеральными      государственными       учреждениями

    медико-социальной   экспертизы   (для   многодетных   семей,  имеющих

    ребенка-инвалида) на ______ л.

Также по собственной инициативе прилагаю:

/-\ Документ,  подтверждающий  постановку  на  учет  нуждающихся  в жилых

\-/ помещениях, предоставляемых по договору социального найма на _____ л.

Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"_____" ____________ 20___ г.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)  (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (отрывной талон)

Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"_____" ____________ 20___ г.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)  (расшифровка подписи)