Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Заречного Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача решений о согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

                                     Главе Администрации города Заречного

                                     ____________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

                   (указывается наниматель, либо арендатор,

            либо собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

        жилого помещения, находящегося в общей собственности двух

                и более лиц, в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                      представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

-----------------------------

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: Пензенская область, ЗАТО,  г. Заречный

_________________________________________________________________________

         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

         муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

               строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _______________________________________ жилого помещения,

                  (переустройство, перепланировку,

          переустройство и перепланировку - нужное указать)

занимаемого на основании ________________________________________________

                              (права собственности, договора найма,

                                договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту переустройства и(или) перепланировки жилого

помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _________ 20___ г.

по "____" _____________ 20___ г. Режим производства ремонтно-строительных

работ с ________________ по _________________

часов в _________________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом;

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить   работы   в   установленные   сроки   и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие   на   переустройство   и (или)   перепланировку   получено

от  совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" _______ ____ г. N _____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1.	2.	3.	4.	5.

(*) Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                  на переустраиваемое и (или) перепланируемое

______________________________________________________________ на ___ л.;

           жилое помещение (с отметкой: подлинник

              или нотариально заверенная копия)

     2) проект  переустройства  и (или) перепланировки  жилого  помещения

на ____________________ л.;

     3) технический паспорт  переустраиваемого  и (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____л.;

     4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории

и   культуры   о   допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения (представляется  в  случаях,  если  такое

жилое помещение или дом,  в котором оно  находится,  является  памятником

архитектуры, истории или культуры на____________ 1 л.;

     5) документы, подтверждающие согласие временно  отсутствующих членов

семьи   нанимателя   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ____________ л.; (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

     Подписи лиц, подавших заявление*:

"___" __________ 20___ г. ___________________  __________________________

       (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" __________ 20___ г. ___________________  __________________________

       (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" __________ 20___ г. ___________________  __________________________

       (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

"___" __________ 20___ г. ___________________  __________________________

       (дата)             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                      заявителя)

-----------------------------

(*) При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

        (следующие позиции заполняются должностным лицом,

                       принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20___ г. N ____

Расписку получил "___" ___________ 20___ г.   ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

______________________________________

            (должность,

______________________________________        ___________________________

      Ф.И.О. должностного лица,                         (подпись)

       принявшего заявление)