Приложение N 3. Расписка в получении документов на предоставление государственной/муниципальной услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту
Администрации города Заречного Пензенской области
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача решений о согласовании
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения"

Рег N
			Муниципальное автономное учреждение города Заречного Пензенской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"
Код			8 (8412) 65-25-44, 8 (8412) 65-24-45 Пензенская область, г. Заречный, ул. Зеленая, д. 6

                    Расписка в получении документов

        на предоставление государственной/муниципальной услуги

Наименование услуги

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Перечень предоставленных документов

No. п/п	Наименование и реквизиты документов	Кол-во экз.	Кол-во листов
	Итого

_______________   ________________________     __________________________

(дата и время выдачи расписки заявителю)        (дата исполнения услуги)

_________________________________________________________________________

      (должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего документы

                         и выдавшего расписку)

                            /___________________/_______________________/

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

Примечание: При получении результата предоставления государственной (муниципальной) услуги необходимо иметь при себе данную расписку и документ удостоверяющий личность! При неявке за результатом в течении 30 дней с момента срока исполнения, результат направляется в орган государственной власти, предоставляющий услугу

Страница _________ из __________