Приложение 1. Заявление (утратило силу)

Приложение 1
к правилам
проведения конкурса на получение денежного
поощрения лучшими педагогическими работниками
муниципальных образовательных учреждений
города Пензы в 2014 году

                             В муниципальную конкурсную комиссию конкурса

                                 на получение денежного поощрения лучшими

                                              педагогическими работниками

                               заявление.

     Прошу включить  меня  в  состав  участников  конкурса  на  получение

денежного  поощрения  лучшими  педагогическими  работниками муниципальных

образовательных   учреждений   города  Пензы  в  2014  году  в  номинации

"______________________________________________________________________".

     Даю  согласие  на  использование  представленных   мною   материалов

для  размещения  в  сети  Интернет,  буклетах,  информационных  сборниках

и образовательных изданиях с возможностью редакционной правки.

     О себе сообщаю следующее:

     - Фамилия, имя, отчество полностью _________________________________

     - Адрес места жительства ___________________________________________

     - Дата рождения ____________________________________________________

     - Образование ______________________________________________________

     - Стаж работы по специальности _____________________________________

     - Стаж работы в образовательном учреждении _________________________

     - Контактные телефоны: сотовый, домашний, рабочий __________________

     К заявлению прилагаю:

     - представление заявителя;

     - копию диплома о профессиональном образовании;

     - выписку из трудовой книжки:

     - копию тарификационного листа (выписку из приказа),  подтверждающую

объем учебной нагрузки в текущем учебном году;

     - ходатайство     профессионального     сообщества    педагогических

работников;

     - информацию    о    профессиональных    достижениях   на   бумажном

и электронном носителях;

     - документальное  подтверждение  публичной  презентации  результатов

педагогической деятельности.

________________                                 ________________________

    (дата)                                          (личная подпись)

     В   соответствии   со  ст. 9  ФЗ  РФ  от  27.07.2006  года  N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие Управлению образования города Пензы

на  автоматизированную,  а  также без использования средств автоматизации

обработку  моих  персональных  данных,  а  именно  совершение   действий,

предусмотренных   п. 3   ч. 1  ст. 3  ФЗ  РФ  от  27.07.2006 г.  N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",   со   сведениями   о   фактах,   событиях

и  обстоятельствах  моей жизни, представленных в Министерство образования

Пензенской области.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания  до  дня  отзыва

в письменной форме.

Дата ___________

Личная подпись ____________________ (_________________)

                                       (расшифровка)