Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на создание искусственного земельного участка на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части

Информация об изменениях:

Приказом Министерства лесного, охотничьего хозяйства и природопользования Пензенской области от 19 июня 2015 г. N 72/3 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
государственной услуги по выдаче разрешения
на создание искусственного земельного
участка на водном объекте, находящемся
в федеральной собственности, или его части,
расположенном на территории Пензенской области
(с изменениями от 21 октября 2014 г.,
19 июня 2015 г.)

                                кому: В Министерство лесного, охотничьего

                                           хозяйства и природопользования

                                                       Пензенской области

                   от кого: _____________________________________________

                               (Для юридического лица - наименование

                                      юридического лица, ИНН,

                   ______________________________________________________

                     ОГРН, дата и N регистрации; юридический и почтовый

                                         адреса;

                   ______________________________________________________

                           ФИО руководителя, контактные телефоны

                   ______________________________________________________

                   Для физического лица:

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                      Ф.И.О., дата рождения, паспортные данные: серия,

                              номер, дата выдачи, кем выдан)

      Форма заявления о выдаче разрешения на создание искусственного

            земельного участка на водном объекте, находящемся

        в федеральной собственности, или его части, расположенном

                   на территории Пензенской области

     Прошу  выдать  разрешение  на  создание  искусственного   земельного

участка  на  водном  объекте,  находящемся  в  федеральной собственности,

или его части, расположенном на территории Пензенской области

_________________________________________________________________________

(наименование искусственного земельного участка в соответствии с проектом

   разрешения на создание искусственного земельного участка на водном

    объекте, находящемся в федеральной собственности или его части)

на водном объекте ______________________ по адресу: _____________________

                  (наименование водного               (район, поселение,

                       объекта)                        иные ориентиры)

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

  (указывается перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов)

___________________ ___________ _________________________

    (должность)      (подпись)          (Ф.И.О.)

"____" ______________ 20___ г.

                      М.П. (при наличии печати)