Приложение 2. Акт проверки материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина

Приложение 2
к Порядку
назначения и выплаты государственной
социальной помощи на основании
социального контракта в Пензенской области

Акт проверки
материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя ________________________________

                                             (указывается полностью)

     2. Юридический и  фактический  адрес  проживания  заявителя  (семьи,

одиноко проживающего гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Статус  семьи:  полная;  неполная  (в  разводе,  вдова,  вдовец;

одинокая мать);  семья  с  детьми; семья с детьми-инвалидами; многодетная

семья;  приемная семья; семья, находящаяся в социально опасном положении;

одиноко проживающий гражданин (нужное подчеркнуть)

     4. Состав семьи (перечисляются члены  семьи,  совместно  проживающие

и ведущие совместное хозяйство):

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения по отношению к заявителю	Дата рождения	Категория	Место работы, учебы, службы

     5. Источники и виды доходов: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Среднедушевой доход составляет ______ рублей (ниже, выше величины

прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть)

     7.  Заявитель  имеет  среднедушевой  доход  ниже   (выше)   величины

прожиточного минимума (нужное подчеркнуть):

     по не зависящим от него причинам (указывается причина) _____________

_________________________________________________________________________

     по зависящим от него причинам (указывается причина) ________________

     8. Социально-бытовые условия _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Состояние жилого помещения ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Сведения об имуществе,  принадлежащем  заявителю,  членам  семьи

заявителя (одиноко проживающему гражданину) на праве собственности:

Вид имущества	Местонахождение, описание состояния имущества	Принадлежность

     11.   Меры,   принимаемые   членами   семьи   (одиноко   проживающим

гражданином) для выхода из трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Заключение комиссии о причине малообеспеченности, о  принимаемых

мерах  по  выходу  на  самообеспечение,  подтверждение  (неподтверждение)

нуждаемости  в  помощи, на которую ссылается заявитель в своем заявлении,

предложения  по  выходу  из  категории  малообеспеченных,   об   оказании

государственной социальной помощи

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии, проводивших обследование:

___________________________________ ____________________ ________________

     (фамилия, имя, отчество)            (должность)        (подпись)

___________________________________ ____________________ ________________

___________________________________ ____________________ ________________

___________________________________ ____________________ ________________

Подпись обследуемого ______________ _____________

"___" __________ 20___ г.