Приложение 3. Программа социальной адаптации

Приложение N 3
к Порядку
назначения и выплаты государственной
социальной помощи на основании
социального контракта в Пензенской области

                                                                Утверждаю

                                          _______________________________

                                                      Руководитель органа

                                              социальной защиты населения

                                          _______________________________

                                                  ______________ 20___ г.

                    Программа социальной адаптации

           Управление / Отдел социальной защиты населения _______________

           Получатель помощи: ___________________________________________

           ______________________________________________________________

                              (Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)

     Дата начала действия социального контракта _________________________

     Дата окончания действия социального контракта ______________________

     Необходимые действия: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительная информация для безработных (неработающих):

Профессия	Последнее место работы, причины увольнения	Стаж работы общий	Стаж работы на последнем месте	Последняя занимаемая должность	Длительность периода без работы

      1. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц)

                        ___________ 20__ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное   заключение   специалиста,   осуществляющего   сопровождение

контракта, по проведенным мероприятиям: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости ____________________________________________

- с органом здравоохранения _____________________________________________

- с органом образования _________________________________________________

- другие контакты _______________________________________________________

Подпись специалиста: ____________ Дата _________

      2. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц)

                      ____________ 20___ г.

Мероприятие	Срок исполнения	Ответственный специалист	Орган (учреждение), предоставляющее помощь, услуги	Отметка о выполнении	Результат (оценка)

Контрольное   заключение   специалиста,   осуществляющего   сопровождение

контракта, по проведенным мероприятиям: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Необходимое взаимодействие:

- с органом службы занятости ____________________________________________

- с органом здравоохранения _____________________________________________

- с органом образования _________________________________________________

- другие контакты _______________________________________________________

Подпись специалиста: ____________ Дата _________

(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)

Виды предоставляемой помощи:

Единовременная выплата	Социальные услуги (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)	Помощь в натуральном виде

Смета затрат единовременной выплаты:

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого:

Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Члены комиссии: _____________________________ (подпись)

                _____________________________ (подпись)

                _____________________________ (подпись)

Дата "____" _____________ 20____ г.