Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
назначения и выплаты государственной
социальной помощи на основании
социального контракта в Пензенской области

               Начальнику управления (отдела) социальной защиты населения

                       _________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество начальника управления)

                       _________________________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                       зарегистрированной(ого) по адресу:

                       __________________________________________________

                       _________________________________________________,

                                   фактически проживающей(его) по адресу:

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       телефон __________________________________________

                              заявление

     Прошу оказать государственную социальную помощь для (на) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на  обработку  и  использование  персональных  данных

о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

     При принятии  положительного  решения  об  оказании  государственной

социальной помощи прошу ее перечислить __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

Индивидуальный номер налогоплательщика (далее - ИНН) заявителя
ИНН членов семьи:

     К заявлению прилагаю:

     1. ___________________________________________________ на _______ л.

     2. ___________________________________________________ на _______ л.

     3. ___________________________________________________ на _______ л.

     4. ___________________________________________________ на _______ л.

     5. ___________________________________________________ на _______ л.

     6. ___________________________________________________ на _______ л.

     7. ___________________________________________________ на _______ л.

     8. ___________________________________________________ на _______ л.

_____________________      _____________________________      ___________

 (подпись заявителя)           (расшифровка подписи)             (дата)

     Совершеннолетние   члены   семьи   с    заявлением    на    оказание

государственной  социальной  помощи на основании контракта и на обработку

и  использование  персональных  данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласны.

_____________________________  ___________________________  _____________

    (подпись члена семьи)         (расшифровка подписи)        (дата)

_____________________________  ___________________________  _____________

    (подпись члена семьи)         (расшифровка подписи)        (дата)

_____________________________  ___________________________  _____________

    (подпись члена семьи)         (расшифровка подписи)        (дата)