Приложение N 3. Примерная форма заявления о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, расходах об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Приложение N 3
к Положению
о комиссии по соблюдению требований
к служебному поведению и урегулированию
конфликта интересов в отношении
государственных гражданских служащих
Пензенской области,
замещающих должности государственной
гражданской службы Пензенской области
в Управлении информатизации
Пензенской области,
утвержденному приказом
Управления информатизации Пензенской области
от 22 сентября 2014 г. N 82-о/д

(примерная форма)

                                 Председателю комиссии по соблюдению

                                 требований к служебному поведению

                                 и урегулированию конфликта интересов

                                 в отношении государственных

                                 гражданских служащих Пензенской области,

                                 замещающих должности государственной

                                 гражданской службы Пензенской области

                                 в Управлении информатизации

                                 Пензенской области

                                 ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                         (адрес места жительства

                                        государственного служащего,

                                 ________________________________________

                                        номер контактного телефона)

             Заявление о невозможности по объективным причинам

           представить сведения о доходах, расходах об имуществе

    и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга)

                         и несовершеннолетних детей

     Сообщаю, что  не имею возможности  представить сведения  о  доходах,

расходах, об имуществе и обязательствах  имущественного  характера  своих

супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей ______________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

за _____________________________________________________________________,

                               (указать период)

проживающих _____________________________________________________________

                           (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

по следующим причинам: __________________________________________________

                          (указываются все причины и обстоятельства,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     необходимые для того, чтобы Комиссия могла сделать вывод о том,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        что непредставление сведений носит объективный характер)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Меры, принятые государственным служащим  по  представлению указанных

сведений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К   заявлению  прилагаю   следующие  дополнительные  материалы  (при

наличии):

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

___ __________ 20__ г.                         __________________________

                                                       (подпись)