Приложение

Приложение
к приказу
Управления по регулированию тарифов
и энергосбережению Пензенской области
от 23 октября 2014 г. N 109-од

                                                    Начальнику Управления

                                                 по регулированию тарифов

                                                       и энергосбережению

                                                       Пензенской области

                                         _______________________________,

                                                        (ФИО)

                                                   проживающего по адресу

                                         ________________________________

                                         паспорт _______________________,

                                         выдан __________________________

                                                      (когда, кем)

                                         ________________________________

              Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________, даю согласие Управлению по регулированию

тарифов   и   энергосбережению  Пензенской  области  (440066,  г.  Пенза,

Виноградный  2-проезд,  д.  30)  на  обработку  моих  персональных данных

о _______________________________________________________________________

                (перечень персональных данных субъекта)

от ______________________________________________________________________

        (указать источник получения персональных данных субъекта)

с целью _________________________________________________________________

            (указать цель получения персональных данных субъекта)

в  документальной/электронной/устной (в  том  числе  по  телефону)  форме

                                 (нужное подчеркнуть)

в течение _______________________________________________________________

                     (указать период действия согласия)

Содержание  действий  по  обработке персональных данных, необходимость их

выполнения, а также мои права по отзыву данного согласия мне разъяснены.

Наименование должности

________________ ____________________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

"___" _______________ г.