Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
от 30 октября 2014 г. N 622

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства сельского хозяйства
Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по лицензированию деятельности
по заготовке, переработке, хранению
и реализации лома черных и цветных металлов

Образец

                                                   Министерство сельского

                                             хозяйства Пензенской области

                    Заявление о переоформлении лицензии

_________________________________________________________________________

       (Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

                  в том числе фирменное наименование

           и организационно-правовая форма юридического лица,

            фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                     индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (места жительства): ______________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,    удостоверяющего   личность   (для   индивидуальных

предпринимателей) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: индекс: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные  документа,  подтверждающего  факт  внесения  сведений о заявителе

в ЕГРЮЛ (ЕГРИП) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Орган государственной регистрации, адрес его места нахождения)

     /--------------------------------------\

ОГРН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | Дата регистрации __________

     \--------------------------------------/

Данные о постановке на учет в налоговом органе

    /-----------------------------\     /--------------------------\

ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  | КПП |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

    \-----------------------------/     \--------------------------/

Дата постановки на учет _________________________________________________

Руководитель ____________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

Телефоны __________________

Адрес электронной почты (если имеется) __________________________________

Прошу переоформить лицензию N __________ рег. N ________ от _____________

на осуществление деятельности по ________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (вид деятельности, работ, услуг)

_________________________________________________________________________

Адрес (новый, либо деятельность по которому прекращается): ______________

_________________________________________________________________________

        (место нахождения территориально обособленных объектов)

_________________________________________________________________________

Получение переоформленной лицензии в форме электронного документа,

         /---\      /---\

      да |   |  нет |   |

         \---/      \---/

         нужное отметить

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за   предоставление   лицензии,   либо   иные  сведения,   подтверждающие

факт        уплаты        указанной        государственной        пошлины

_________________________________________________________________________

Реквизиты документов о регистрации права  на земельные  участки,  здания,

строения, сооружения и помещения в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним (если  такие права  зарегистрированы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

Основание переоформления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководитель _________________            /________________________/

                      (подпись)                        (Ф.И.О.)

                                       МП

"___" _______________ 2013 г.