Приложение 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Порядку
предоставления из бюджета города Сердобска
субсидий вновь зарегистрированным
и действующим менее одного года субъектам малого
предпринимательства, включая крестьянские
(фермерские) хозяйства и потребительские кооперативы

Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от  27  июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную,  а  также

без использования средств автоматизации обработку  и  использование  моих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении:

     1. Дата рождения: __________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

                                            (наименование, серия и номер

_________________________________________________________________________

                   документа, кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства:

_________________________________________________________________________

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

     Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

____________________________                                    (подпись)

         (Ф.И.О.)

                                   "___" __________ 20__ г.