Приложение. Подписной лист на проведение референдума Пензенской области (утратило силу)

Приложение

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения

референдума Пензенской области по вопросу (вопросам): ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

инициативной   группой,   зарегистрированной   Избирательной    комиссией

Пензенской области.

     Регистрационное свидетельство N ___, выданное "__" _______________

N п/п	Фамилия, имя, от- чество участника референдума Пен- зенской области	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Адрес места житель- ства	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

  жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт,

_________________________________________________________________________

     лица, собиравшего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель

инициативной группы ________________________________ (Фамилия и инициалы)