Приложение N 4. Информационное письмо об учете объекта, предоставляющего услуги общественного питания и (или) бытовые услуги

Приложение N 4
к постановлениюГлавы администрации г. Пензы
от 9 марта 2004 г. N 441

                               /--------\

                               |  Герб  |

                               |г. Пензы|

                               \--------/

                    Администрация района города Пензы

                       Информационное письмо N _____

                об учете объекта, предоставляющего услуги

               общественного питания и (или) бытовые услуги

_________________________________________________________________________

                   (наименование объекта деятельности)

1. Общие сведения:

1.1. Местонахождение на  территории  г.Пензы  (почтовый  адрес)  объекта,

предоставляющего услуги общественного питания и (или) бытовые услуги ____

_________________________________________________________________________

1.2. Фирменное наименование (название  объекта,  предоставляющего  услуги

общественного питания и (или) бытовые услуги ____________________________

_________________________________________________________________________

1.3.    Полное    наименование    собственника    (владельца)    объекта,

предоставляющего услуги общественного питания и (или)  бытовые  услуги  с

указанием его организационно-правовой формы _____________________________

_________________________________________________________________________

1.4. Ф.И.О. руководителя объекта, предоставляющего  услуги  общественного

питания и (или) бытовые услуги __________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

1.5. Юридический адрес___________________________________________________

1.5. Юридический адрес собственника (владельца) объекта, предоставляющего

услуги общественного питания и (или) бытовые услуги _____________________

_________________________________________________________________________

1.6. Данные   о  государственной  регистрации  собственника   (в