Приложение 1. Подписной лист в поддержку инициативы проведения голосования об отзыве депутата представительного органа местного самоуправления (утратило силу)

Приложение 1

к Закону

Пензенской области
от 1 марта 2004 г. N 581-ЗПО

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативной группой,

зарегистрированной  "___"  _____________   200_   года,   регистрационное

свидетельство N ___, инициативы проведения голосования об отзыве депутата

Собрания представителей  Иссинского  района  Пензенской  области  Иванова

Ивана Ивановича, избранного от избирательного округа N  8,  по  следующим

мотивированным основаниям: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество участника голосования	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                                 (подпись, фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

      адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

             заменяющего паспорт, лица, собирающего подписи,

_________________________________________________________________________

                   дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель

инициативной группы ________________________________ (Фамилия и инициалы)

                             (подпись, дата)