Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 14 апреля 2004 г. N 248/68 "О внесении изменений и дополнения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 08.07.2003 N 559/110 (в редакции приказов от 26.11.2003 N 937/205, от 10.02.2004 N 87/20) "Об организации экспертизы качества медицинской помощи" (утратил силу)

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 14 апреля 2004 г. N 248/68
"О внесении изменений и дополнения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 08.07.2003 N 559/110 (в редакции приказов от 26.11.2003 N 937/205, от 10.02.2004 N 87/20) "Об организации экспертизы качества медицинской помощи"

ГАРАНТ:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 31 августа 2005 г. N 441/162 настоящий приказ признан утратившим силу

См. представление прокурора Пензенской области от 18 марта 2004 г. N 7-5-30-04

В целях приведения приказа Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 08.07.2003 N 559/110 (в редакции приказов от 26.11.2003 N 937/205, от 10.02.2004 N 87/20) "Об организации экспертизы качества медицинской помощи" в соответствие с действующим федеральным законодательством приказываем:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 08.07.2003 N 559/110 (в редакции приказов от 26.11.2003 N 937/205, от 10.02.2004 N 87/20) "Об организации экспертизы качества медицинской помощи" следующие изменения и дополнение:

1.1. В пункте 2 приказа слова "разрешения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи населению" исключить.

1.2. В абзаце 3 раздела 1 Положения о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области (приложение N 1 к приказу) (далее именуется - Положение) слова "Перечень нарушений и размеров финансовых санкций, применяемых к ЛПУ, работающих# в системе ОМС" заменить словами "Перечнем нарушений и размерами частичной или полной неоплаты медицинских услуг".

1.3. Абзац 1 раздела 4 Положения дополнить предложением следующего содержания:

"Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи:

- организация медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества;

- анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

- подготовка рекомендаций по совершенствованию качества медицинской помощи;

- проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, а также повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, применяемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг.".

1.4. В абзаце 14 раздела 5 Положения предложение "Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля, обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, применяемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия." исключить.

1.5. Разделы 6, 7, 8, 9, 10 Положения изложить в следующей редакции:

"6. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик результаты вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи оформляет в виде акта экспертизы качества медицинской помощи установленной формы.

Размер частичной или полной неоплаты медицинских услуг рассчитывается на основании раздела 7 настоящего Положения.

Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат на оказание медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- территориальной программой ОМС;

- материалами аккредитации и лицензирования;

- директивными и инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения Пензенской области и ТФОМС Пензенской области по вопросам организации медицинской помощи и гарантиями качества медицинской помощи;

- Медико-экономическими стандартами Пензенской области, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области, исполнительной дирекцией ТФОМС Пензенской области 24.02.2003;

- общепринятыми нормами клинической практики.

По результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется "Акт экспертизы качества медицинской помощи", фиксирующий факт нарушения, предусмотренного разделом 7 настоящего Положения. Акт подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или заместителем главного врача по лечебной работе. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта, утвержденного исполнительной дирекцией ТФОМС Пензенской области.

Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в разделе 10 настоящего Положения.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденные Актом экспертизы качества медицинской помощи. Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе 5 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты медико-экономической экспертизы (первичного экспертного контроля) предъявленных к оплате сводных счетов и реестров или результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Договором сторон предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

7. Перечень нарушений и размеры частичной
или полной неоплаты медицинских услуг

N п/п	Наименование нарушений	Размер санкций
Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов:
1.	Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении застрахованному гражданину экстренной медицинской помощи.	20 минимальных разме- ров оплаты труда
2.	Взимание платы с застрахованного или страхо- вателя за медицинские услуги по обязательно- му медицинскому страхованию, счет за которые одновременно выставлен страховщику.	Возврат необоснованно полученных средств плательщику плюс 100% необоснованно получен- ной медицинским учреж- дением суммы.
3.	Нарушение обязательств по обеспечению за- страхованного лекарственными средствами (обеспечение лекарственными средствами на сумму ниже предусмотренной территориальной программой ОМС из расчета стоимости 1 койко- дня).	50% стоимости медицин- ских услуг, а также возмещение застрахо- ванному затраченной суммы
Ненадлежащее оказание медицинской помощи
1.	Госпитализация без наличия показаний, а именно: - больных с хроническим, ранее установленным диагнозом в стадии компенсации: - для проведения лечебно-диагностических ме- роприятий, проведение которых возможно в ам- булаторных условиях.	100% стоимости меди- цинской услуги
2.	Повторная госпитализация больного по вине медицинского учреждения в течение 14 дней со дня выписки по данному заболеванию или раз- вившемуся осложнению.	100% стоимости повтор- ной медицинской услуги
3.	Искусственное увеличение сроков лечения в результате несвоевременного или неполноцен- ного обследования или неадекватного лечения.	50% стоимости медицин- ской услуги
4.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежа- щее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными доку- ментами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние па- циента.	5% стоимости случая оказания медицинских услуг

8. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Основанием частичной или полной неоплаты медицинских услуг ЛПУ являются Акты установленной формы, оформленные в соответствии с предъявляемыми к данному документу требованиями врачами-экспертами ТФОМС и СМО, непосредственно производившими экспертную проверку.

Решение о частичной или полной неоплате медицинских услуг ЛПУ по результатам экспертной проверки принимается по результатам экспертизы, проведенной врачом-экспертом, оформленного# в виде Реестра актов экспертизы качества медицинской помощи, и утверждается исполнительным директором ТФОМС.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух или более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно наиболее существенное (влекущее больший размер неоплаты), т.е. суммирование размера неоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.

9. Использование средств, оставшихся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Средства, оставшиеся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, используются в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.1999 N 20, а именно:

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на ведение дела страховой медицинской организацией;

- 70% целевым образом остаются в проверяемом ЛПУ и используются на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т.д.).

10. Обжалование медицинскими учреждениями частичной или полной неоплаты медицинских услуг страховщиком и разрешение споров

При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи или с размерами неоплаты страховщиком медицинских услуг споры между сторонами решаются третейским судом в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в т.ч. путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами.

При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.".

2. Настоящий приказ вступает в силу с момента его официального опубликования.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляем за собой.

И.о. Министра здравоохранения и социального развития Пензенской области

А.В. Назаров

Исполнительный директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области

Е.И. Крашенинникова