Приложение N 4. Типовое дополнительное соглашение к договору "Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией" и к договору "На предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан" (утратило силу)

Приложение N 4
к Правилам
обязательного медицинского страхования
граждан Пензенской области,
утвержденным постановлением
Правительства Пензенской области
от 1 февраля 2005 г. N 55-пП

Типовое дополнительное соглашение
к договору "Территориального фонда обязательного медицинского
страхования со страховой медицинской организацией"
от ____________ N ____ и к договору "На предоставление медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию с дополнительным
лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан"
от _____________ N ____

г. Пенза                       N ___              "__" __________ 200_ г.

________________________________________________________________________,

                (наименование Территориального фонда ОМС)

в лице __________________________________________, именуемый в дальнейшем

                    (должность, ФИО)

- Фонд, страховая медицинская организация _______________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование страховой медицинской организацией)

в лице __________________________________________, именуемая в дальнейшем

                   (должность, ФИО)

Страховщик, и лечебно-профилактическое учреждение, ______________________

________________________________________________________________________,

                            (наименование ЛПУ)

в лице _____________________________, именуемое в дальнейшем  Учреждение,

           (должность, ФИО)

заключили настоящее соглашение о нижеследующем:

     1.  Учреждение  обязуется  восстановить   Фонду   сумму   нецелевого

использования средств  обязательного  медицинского  страхования  (ОМС)  в

размере ____________________, путем зачета средств по счетам за оказанные

          (сумма прописью)

медицинские услуги застрахованным гражданам в течение ____________.

                                                        (период)

     2. Фонд в ________________  при  перечислении  Страховщику  денежных

                   (период)

средств в соответствии  с  утвержденными  дифференцированными  подушевыми

нормативами удерживает сумму не восстановленных Учреждением средств ОМС в

размере ________________________________________________________________.

                             (сумма прописью)

     3. Страховщик _____________ учитывает сумму в размере ______________

                     (период)

___________________________________ при текущих расчетах с Учреждением за

        (сумма прописью)

оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам в ________________.

                                                           (период)

     4. Вышеуказанная сумма денежных средств в размере __________________

                                                        (сумма прописью)

учитывает Фондом при формировании нормированного страхового запаса (НЗС),

начиная с _______________.

             (период)

     5. Настоящее соглашение вступает  в  силу  с  момента  подписания  и

действует до _______________________.

                   (период)

     6.  Настоящее  соглашение  является  неотъемлемой  частью   договора

"Территориального  фонда  обязательного   медицинского   страхования   со

страховой медицинской организацией" от __________ N ____ и  договора  "На

предоставление медицинской помощи в  системе  обязательного  медицинского

страхования  с  дополнительным   лекарственным   обеспечением   отдельных

категорий граждан" от ______ N ____.

     7. Настоящее соглашение составлено в трех экземплярах:

     - один экземпляр находится в Фонде;

     - второй экземпляр - в лечебно-профилактическом учреждении;

     - третий экземпляр - в страховой медицинской организации.

      Фонд _________________                Учреждение __________________

     М.П.                                   М.П.

     "__"__________ 200_ г.                 "__"__________ 200_ г.

                        Страховщик _______________

                           М.П.

                           "__"__________ 200_ г.