Приложение N 1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области (утратило силу)

Приложение N 1
к приказуМинистерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
и Территориального фонда ОМС
от 31 августа 2005 г. N 441/162

Положение о контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области

1. Общие положения

Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области" (далее Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018, Правилами обязательного медицинского страхования и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.

Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее - медицинские учреждения).

Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, в соответствии с действующим законодательством и условиями договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС). В случае нарушения медицинскими учреждениями условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию (далее ОМС) в соответствии с Перечнем нарушений и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг за нарушение договорных обязательств.

2. Методика экспертизы качества медицинской помощи

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Пензенской области осуществляется на основании Медико-экономических стандартов Пензенской области, утвержденных Министром здравоохранения и социального развития Пензенской области и исполнительным директором ТФОМС Пензенской области 21.02.2003 года.

Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает подробное исследование врачом-экспертом действий лечащего врача и их оценку с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при данном заболевании, индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения, с использованием первичной медицинской документации.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по нормативным стандартам, включающим в себя:

- качество сбора информации о больном (анамнез и диагностические мероприятия, необходимые для данной нозологии);

- правильность постановки и обоснованности диагноза;

- качество и объем выполненных лечебно-диагностических мероприятий;

- удовлетворенность пациента проведенным лечением.

Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи.

Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже 1 раз в квартал, в строго определенные сроки для данного медицинского учреждения. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и утверждается руководством подразделения. Дата проведения проверки доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений не позднее чем за 7 дней до ее проведения. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период.

Для проверки выбираются медицинские карты стационарных и амбулаторных больных путем случайной выборки по порядковым номерам и по конкретной нозологии.

Перед экспертами ставятся четко сформулированные задачи выявить:

- обоснованность госпитализации;

- качество ведения первичной медицинской документации;

- преемственность с догоспитальным этапом;

- своевременность, комплексность, полноту, обоснованность диагностических мероприятий;

- обоснованность клинического и заключительного диагноза;

- адекватность и полноту медикаментозного и др. видов лечения, реабилитационных мероприятий;

- наличие внутрибольничных заболеваний и осложнений, возникших в период пребывания в ЛПУ;

- профильность госпитализации в соответствии с нозологическими формами;

- соответствие средним срокам стационарного лечения и обоснованность их превышения или уменьшения;

- наличие внутриучрежденческой системы экспертизы качества медицинской помощи.

Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

а) необходимость подтверждения надлежащего объема качества медицинской помощи в случае сомнений, в том числе, возникших при медико-экономической экспертизе;

б) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания);

в) письменная жалоба застрахованного гражданина, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении.

3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области

Ведомственный контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с Положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации.

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС в рамках ведомственного контроля осуществляется:

- должностными лицами органов управления здравоохранением;

- должностными лицами лечебно-профилактических (медицинских) учреждений;

- клинико-экспертными комиссиями;

- главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов и других учреждений на договорной основе.

Ведомственному экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи с летальным исходом;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи расхождения диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

4. Цели и задачи вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, как части Программы государственных гарантий оказания гражданам в Пензенской области бесплатной медицинской помощи, обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи:

- организация медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а так же финансовых средств ОМС и социального страхования;

- анализ результатов оказания медицинской помощи населению;

- подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением;

- проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями, а также повышение ответственности медицинских учреждений за соблюдение договорных обязательств, применяемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг.

Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенным технологиям с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на ведение дела страховщиков в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых ресурсов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Приказом ФФ ОМС от 17.03.2003 N 20, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области и заключенными договорами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее ТФОМС) со СМО.

5. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС в рамках вневедомственного контроля осуществляется:

- страховыми медицинскими организациями;

- территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области (при выполнении функции страховщика);

- страхователями;

- фондом социального страхования Пензенской области;

- профессиональными медицинскими ассоциациями Пензенской области;

- общественными организациями по защите прав потребителей.

5.1. Компетенция страховой медицинской организации

- организация и осуществление в рамках заключенных договоров по добровольному и обязательному медицинскому страхованию контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр, экспертов на договорной основе;

- определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству и территориальной программе ОМС Пензенской области, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

- предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

- информирование органов управления здравоохранением о выявленных в ходе экспертной работы недостатков# в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;

- участие в разработке тарифов на медицинские услуги;

- обращение в установленном порядке в комиссию по лицензированию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

- перезаключение договора на предоставление медицинской помощи в системе ОМС в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

5.2. Компетенция страхователя

- осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

- получение необходимой информации об имеющихся на территории Пензенской области организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

- получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

- доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

- перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

5.3. Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности# оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

- случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающим средние показатели на 30% и более;

- случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

- случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

5.4. Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций Пензенской области

- организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

- участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программы критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;

- участие в формировании регистра врачей-экспертов.

5.5. Компетенция общественных организаций по защите прав потребителей Пензенской области

- изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

- информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранением о дефектах в оказании медицинской помощи;

- защита прав пациентов путем предоставления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

5.6. Порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается "Договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС", заключенному# между страховщиком и медицинским учреждением.

Субъекты вневедомственного контроля качества осуществляют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ, нормативными актами и настоящим Положением.

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Пензенской области осуществляют штатные врачи-эксперты отдела медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ТФОМС Пензенской области и штатные врачи-эксперты СМО Пензенской области, а также внештатные эксперты, включенные в Регистр внештатных врачей-экспертов Пензенской области, утвержденный Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области 10.03.2005.

Квалификационные требования к врачам-экспертам определяются Положением о внештатном медицинском эксперте (приложение N 3 приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС РФ от 26.10.1996 N 363/77).

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются Приказом ТФОМС N 231 от 29.12.2004. В частности, всем сотрудникам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляется в рамках договоров на оказание медицинской помощи в системе ОМС и включает в себя первичный экспертный контроль (медико-экономическую экспертизу) соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Пензенской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов и реестров за оказанные медицинские услуги штатными специалистами страховщиков. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг.

В случае превышения сроков средней длительности одной госпитализации свыше 15%, по сравнению с медико-экономическими стандартами, действующими на территории Пензенской области, счета оплачиваются с обязательной последующей экспертной оценкой со стороны СМО.

В ходе экспертизы проводится:

- медицинская экспертиза услуги;

- ее экономическая экспертиза;

- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.

При необходимости уточнения информации штатный эксперт имеет право провести анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.), в том числе непосредственно в медицинском учреждении.

По итогам первичного экспертного контроля, в случае выявления нарушений, оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушений, указанных в пунктах 4 и 5 подраздела "Нанесение экономического ущерба страховщику" раздела 7 настоящего Положения и других нарушений, на основании первичного экспертного заключения "Акта проверки реестров счетов за медицинские услуги" (приложение N 1) медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг.

При этом в случае выявления повторного включения в сводные счета одной и той же услуги либо включения в счет медицинской услуги, не входящей в Территориальную программу ОМС, счета отклоняются от оплаты по акту камеральной проверки реестров, а финансовые санкции начисляются и удерживаются с ЛПУ по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи и используются в соответствии с п. 5.10 Правил обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

Результат медико-экономической экспертизы может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными врачами-экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Для проведения экспертизы используется методика, указанная в разделе 2 настоящего Положения.

Экспертиза по жалобе осуществляется как штатными, так и внештатными врачами-экспертами с выходом в ЛПУ и ознакомлением со всей необходимой документацией. По результатам проверки ответ дается в течение 10-14 дней.

Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы, эксперт обязан вместе с "Экспертным поручением" предъявить руководству ЛПУ удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну.

На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая первичные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.п.). По договоренности с руководством ЛПУ эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.

Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.

Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком.

Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет территориальный фонд ОМС (в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования").

Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью.

Органами управления здравоохранения и Территориальным фондом ОМС Пензенской области осуществляется надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории Пензенской области, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в том числе путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы).

В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

В случае согласия с ними субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в том числе уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы.

По истечении каждого полугодия органами управления здравоохранения и Территориальным фондом ОМС Пензенской области совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и средств резерва предупредительных мероприятий, сформированных СМО, в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС РФ от 17.10.1999 N 20 и Правилами обязательного медицинского страхования граждан Пензенской области.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату вышеназванного приказа ФОМС РФ следует читать как "от 17 марта 1999 г."

6. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик результаты вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи оформляет в виде "Акта проверки реестров счетов за медицинские услуги" (приложение N 1 к настоящему Положению) и "Акта экспертной оценки качества медицинской помощи" установленной формы (приложение N 2 к настоящему Положению).

По результатам экспертиз медицинской помощи СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

Размер частичной или полной неоплаты медицинских услуг рассчитывается на основании раздела 7 настоящего Перечня нарушений и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг за нарушение договорных обязательств, утвержденного настоящим Положением.

Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление медицинской помощи в системе ОМС.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- территориальной программой ОМС;

- материалами аккредитации и лицензирования;

- инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области по вопросам организации медицинской помощи и гарантиями качества медицинской помощи;

- Медико-экономическими стандартами Пензенской области, утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области, исполнительной дирекцией ТФОМС Пензенской области;

- общепринятыми нормами клинической практики.

По результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи", фиксирующий факт нарушения, предусмотренного разделом 7 настоящего Положения. Акт подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или заместителем главного врача по лечебной работе. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта.

Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в разделе 10 настоящего Положения.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденные Актом экспертной оценки качества медицинской помощи. Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе 5 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля сводных счетов и реестров, предъявленных к оплате, или результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Договором сторон должен быть предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с оформлением уведомления об изменении финансирования (приложение N 3 к настоящему Положению), в котором помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг указываются, по каждому случаю оказания медицинской помощи, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:

- ведомственного контроля;

- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров), подтвержденного актом камеральной проверки реестров;

- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи".

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

7. Перечень нарушений и размеров частичной или полной неоплаты медицинских услуг за нарушение договорных обязательств

N п/п	Наименование нарушений	Код	Размер частичной или полной неоплаты медицинских услуг
Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов:
1.	Необоснованный отказ медицинского уч- реждения в предоставлении застрахо- ванному гражданину экстренной меди- цинской помощи.	100	20 минимальных размеров оплаты труда
2.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги по обязательному медицинскому страхова- нию, счет за которые одновременно вы- ставлен страховщику.	101	Возврат необоснованно полученных средств пла- тельщику плюс 100% не- обоснованно полученной медицинским учреждением суммы.
3.	Нарушение обязательств по обеспечению застрахованного лекарственными сред- ствами (обеспечение лекарственными средствами на сумму, ниже предусмот- ренной территориальной программой ОМС, из расчета стоимости 1 койко- дня).	102	20% стоимости медицин- ских услуг
Ненадлежащее оказание медицинской помощи
1.	Госпитализация без наличия показаний, а именно: - больных с хроническим, ранее уста- новленным диагнозом в стадии компен- сации; - для проведения лечебно-диагности- ческих мероприятий, проведение кото- рых возможно в амбулаторных условиях.	103	100% стоимости медицин- ской услуги
2.	Повторная госпитализация больного по вине медицинского учреждения в тече- ние 14 дней со дня выписки по данному заболеванию или развившемуся осложне- нию.	104	100% стоимости повторной медицинской услуги
3.	Искусственное увеличение сроков лече- ния в результате несвоевременного или неполноценного обследования или не- адекватного лечения.	105	50% стоимости медицин- ской услуги
4.	Госпитализация в непрофильное отделе- ние (в несоответствии с нозологичес- кой формой)	106	50% стоимости медицин- ской услуги
5.	Невыполнение, несвоевременное или не- надлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) лечеб- но-диагностических мероприятий, не повлиявшие# на состояние пациента.	107	5% стоимости случая ока- зания медицинских услуг
6.	Невыполнение, несвоевременное или не- надлежащее выполнение необходимых ди- агностических и (или) лечебных меро- приятий, а также выполнение непока- занных, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий на этапе оказания медицинской помощи, неблагоприятно повлиявшее на состоя- ние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения	108	50% стоимости медицин- ских услуг, а также воз- мещение расходов стра- ховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в систе- ме ОМС, по выбору стра- ховщика
Нанесение экономического ущерба страховщику
1.	Неоправданная с клинической точки зрения (при уже достигнутом результа- те лечения) задержка пациента в ста- ционаре	109	100% стоимости медицин- ской услуги
2.	Выставление счетов за неоказанные ме- дицинские услуги	110	100% стоимости медицин- ской услуги
3.	Выставление счета за медицинскую ус- лугу, которая выполнялась повторно, в связи с ненадлежащим выполнением пер- вичной услуги.	111	100% стоимости медицин- ской услуги
4.	Повторное включение в сводные счета одной и той же медицинской услуги.	112	100% стоимости медицин- ской услуги
5.	Включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную прог- рамму ОМС	113	100% стоимости медицин- ской услуги
6.	Выставление счета за оказанные паци- енту услуги одновременно более чем одному страховщику.	114	100% стоимости медицин- ской услуги
7.	Завышение тарифов на медицинские ус- луги	115	50% от стоимости меди- цинской услуги

8. Основания частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг, оказанных ЛПУ, являются "Акты экспертной оценки качества медицинской помощи" установленной формы, оформленные в соответствии с предъявляемыми к данному документу требованиями врачами-экспертами, непосредственно производившими экспертную проверку.

Решение о частичной или полной неоплате принимается по результатам экспертизы вневедомственного контроля, в том числе и первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров), оформленных в виде соответствующих актов и актов экспертной оценки качества медицинской помощи.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух или более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно наиболее существенное (влекущее больший размер неоплаты), т.е. суммирование размера неоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.

9. Использование средств, оставшихся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Средства, оставшиеся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, используются в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.1999 N 20 и Правилами ОМС граждан Пензенской области, а именно:

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на ведение дела страховой медицинской организацией и, в первую очередь, на организацию и проведение экспертной оценки качества медицинской помощи;

- 70% направляются в резерв предупредительных мероприятий страховых медицинских организаций и используются на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий, приобретение оборудования, внедрение новых технологий, пропаганда здорового образа жизни, проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения, участие в финансировании мероприятий по оздоровления производственной и бытовой сферы на предприятиях, финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения, проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний, развитие первичной медицинской помощи, участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в ЛПУ, в том числе приобретение и ввод в действие современной медицинской техники, приобретение запасных частей и расходуемых материалов для медицинского оборудования, финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений.

Средства, направленные в резерв предупредительных мероприятий, должны оперативно использоваться страховщиками на совершенствование лечебного и диагностического процессов и повышение квалификации работников в целях устранения причин ненадлежащего качества медицинской помощи.

По нарушениям, указанным в п. 2, 4, 5, 7 подраздела "Нанесение экономического ущерба страховщику" раздела 7, размер частичной или полной неоплаты медицинских услуг начисляется и используется в соответствии с п. 5.10 Правил ОМС граждан Пензенской области при условии оформления Акта экспертной оценки качества медицинской помощи. Кроме того, при выявлении указанных выше нарушений отклоняются от оплаты ранее необоснованно предъявленные к оплате и оплаченные счета. Суммы оставшиеся у Страховщика после неполной оплаты направляются в резерв оплаты медицинских услуг.

10. Обжалование медицинскими учреждениями частичной или полной неоплаты медицинских услуг страховщиком и разрешение споров

При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи или с размерами неоплаты страховщиками медицинских услуг споры между сторонами решаются третейским судом в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в т.ч. путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами.

При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

11. Требования, предъявляемые к медицинским учреждениям по оформлению документации для контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующем# законодательством, положениями Министерства финансов Российской Федерации, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.

2. Формировать и предъявлять к оплате реестр и счет в ТФОМС и СМО по утвержденным в установленном порядке форматам и формам.

3. Оформлять первичную медицинскую документацию разборчивым почерком, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и датой осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами.

Оформление документации, в частности, должно соответствовать следующим требованиям:

3.1. Медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у) должна содержать:

3.1.1. Паспортную часть, где указаны:

- фамилия, имя, отчество, полностью;

- возраст (дата рождения);

- наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового медицинского полиса, номер договора;

- дата и час поступления в медицинское учреждение, приемное отделение, в профильное отделение и под наблюдение лечащего врача; диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.

3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

- жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию;

- данные общего анамнеза фиксируются в историях болезней только в тех случаях, когда это необходимо врачу для постановки диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;

- данные первичного обследования заполняются кратко с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного.

3.1.3. Обоснование клинического диагноза должно содержать:

- клинический диагноз, который устанавливается по истечении трех суток с момента поступления больного на основе физикальных данных и полученных лабораторных и инструментальных исследований;

- протоколы записей консультантов должны вестись кратко с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений.

3.1.4. Ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже трех раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести.

3.1.5. Оформление температурных листов, листов назначения и результатов обследования:

- лист назначений с обязательной отметкой о выполнении;

- результаты обследования в соответствии с листом назначений.

3.1.6. Оформление показаний отдельных процедур, отметок о введении противостолбнячной сыворотки; отметок о группе крови и резус-факторе (на титульном листе медицинской карты стационарного больного (форма N 003/у); предоперационного эпикриза с обоснованием показаний к операции; протокола операции; протокола патологоанатомического исследования и патологоанатомического диагноза.

3.1.7. Соответствующим образом (фамилия, дата, подписи) должны быть оформлены записи: о проведенных трансфузиях; о введении наркотических препаратов; обследования на СПИД, реакцию Вассермана; о выдаче листка нетрудоспособности; отказа больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушения режима и т.д.; о решении консилиума и т.д.

3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

3.1.9. При выписке пациента история болезни проверяется и визируется заведующим отделением. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносятся соответствующие предложения.

4. Медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у) должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть: фамилию, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дату рождения, наименование страховой медицинской организации, серию, номер страхового медицинского полиса, номер договора;

- лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях - с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);

- лечебные назначения; результаты лабораторных исследований либо флюорографических и других целевых осмотров;

- данные о консультациях специалистов;

- для диспансерных пациентов - этапные эпикризы;

- выписки из историй болезней (в случае госпитализации), копию выписок из истории болезни.

4.1. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи должны быть оформлены записи: о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта; эпикриз на врачебную комиссию (далее - ВК), данные осмотра и решение ВК; о направлении на ВК; о направлении и# госпитализацию; о направлении на санаторно-курортное лечение и т.д., клинический диагноз должен быть полным (формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-Х), согласно принятым классификациям, по основному и сопутствующему заболеваниям с указанием форм, стадий заболеваний, осложнений. Все записи должны быть подписаны лечащим врачом с указанием даты.

5. История развития ребенка (форма N 112/у) должна содержать:

5.1. Паспортную часть, где указаны фамилия, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия, номер страхового медицинского полиса, номер договора.

5.2. Информацию о дородовых патронажах.

5.3. Информацию о первичном патронаже к новорожденному с указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамике раннего неонатального периода; данными повторных патронажей; картой профилактических прививок, листом уточненных диагнозов; этапными эпифизами с оценкой физического и нервно-психического развития, результатами лабораторных и других диагностических исследований; заключениями специалистов, осматривавших ребенка; подробным анамнезом при заболевании, данными физикальных и других исследований, описанием клинической картины, на основании которых поставлен диагноз и даны соответствующие назначения; копиями выписок из историй болезни в случае госпитализации ребенка.