Приложение N 3. Уведомление об изменении финансирования из средств обязательного медицинского страхования СМО лечебно-профилактического учреждения по результатам экспертизы медицинских услуг (утратило силу)

Приложение N 3
к Положениюо контроле качества медицинской
помощи в системе обязательного
медицинского страхования
Пензенской области

                                                                Утверждаю

                                          Руководитель __________________

                                          (должность)  (наименование СМО)

                                          ____________ __________________

                                            (подпись)       (Ф.И.О.)

                                                     "__"________ 200_ г.

                                                                       МП

                 Уведомление об изменении финансирования

        от "__" __________ 200_ года N __ из средств обязательного

            медицинского страхования в ___________ 200_ года.

                                         (период)

          СМО _______________________ лечебно-профилактического

                   (наименование)

                  учреждения ___________________________

                                    (наименование)

               по результатам экспертизы медицинских услуг

     На основании Акта(ов) экспертного контроля медицинских услуг от "__"

_________ 200_ года N ___ отклоняются от  оплаты  медицинские  услуги,  а

также  удерживаются  с  лечебно-профилактического  учреждения  финансовые

санкции по следующим причинам:

N п/п

Период лечения (месяц, год)*(1)

Фамилия, имя, отчество пациента

Се- рия, но- мер, СМП

Кате- гория насе- ления (взрос- лое, дет- ское)

Вид меди- цин- ской помо- щи*(2)

Наименование профиля (ко- ек), вида услуги (сто- матологичес- кой, диаг- ностичес- кой), вра- чебной спе- циальности (врача амбу- латорного приема) в соответствии с действую- щим класси- фикатором

Отклоняются от оплаты медицинские услуги

Код причины от- клоне- ния*(3)

Вид экс- перт- ного конт- ро- ля*(4)

При- ме- ча- ние

Финансовые санкции

Всего удер- жано с ЛПУ, в рублях гр.18= гр.10+ гр.17

коли- чество койко- дней, дней лече- ния, вра- чебных посе- щений, УЕТ, услуг

тариф дейст- вующий в со- ответ- ствую- щем пери- оде, в рублях

итого, в руб- лях, гр.10= гр.8* гр.9

код нару- шений в со- ответ- ствии с По- ложе- ни- ем*(3)

стои- мость услу- ги, по кото- рой начис- ляются финан- совые санк- ции, в рублях

раз- мер санк- ций в % от стои- мости услуг

всего финан- совых санк- ций, подле- жащих к удер- жанию, в рублях гр.17= гр.15* гр.16

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Итого по стационару (поликлинике и т.д.)

Х

X

Х

X

X

Х

Всего по ЛПУ

Х

X

Х

X

X

Х

     *(1) по стационару указывается месяц окончание# лечения;

     *(2)              стационарная,               стационарнозамещающая,

амбулаторно-поликлиническая      помощь      (врачебные       посещения},

стоматологическая, диагностическая;

     *(3) коды причин отклонения указываются в соответствии с  Положением

об  использовании  единых  форматов  реестров  пролеченных   граждан   на

территории Пензенской области и разделом 7 Положения о порядке проведения

экспертизы  качества   медицинской   помощи   в   системе   обязательного

медицинского страхования Пензенской области;

     *(4) вид экспертного контроля:

     01 - ведомственный контроль;

     02  -   вневедомственный   первичный   медико-экспертный   контроль,

предъявленных к оплате сводных счетов (реестров), в том  числе  по  актам

камеральных  проверок  со  стороны  ТФОМС  Пензенской  области   реестров

лечебно-профилактических учреждений;

     03 -  вневедомственная  плановая  или  целевая  экспертиза  качества

медицинской помощи

     Уведомление составлено в 2-х_ экземплярах на __ листе (ах).

     Уведомление подписали:

     От страховой медицинской организации:

     Руководитель ______________________ _________  _____________________

            (структурного подразделения) (подпись)  (расшифровка подписи)

     Исполнитель  ______________________ _________  _____________________

                        (должность)      (подпись)  (расшифровка подписи)

     От лечебно-профилактического

     учреждения:  ______________________ _________  _____________________

                        (должность)      (подпись)  (расшифровка подписи)