Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 31 августа 2005 г. N 441/162 "Об организации экспертизы качества медицинской помощи" (утратил силу)
- Приложение N 1. Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области (утратило силу)
- Приложение N 1. Акт проверки реестров счетов за медицинские услуги, оказанные в рамках ТП ОМС Пензенской области (утратило силу)
Приложение N 1. Акт проверки реестров счетов за медицинские услуги, оказанные в рамках ТП ОМС Пензенской области (утратило силу)
Приложение N 1
к Положениюо контроле качества медицинской
помощи в системе обязательного
медицинского страхования
Пензенской области
Утверждаю
Руководитель _______________________________
(должность) (наименование СМО)
___________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"__" _________ 200_ года
М.П.
Акт N ___ от ______________
проверки реестров счетов за медицинские услуги, оказанные
в рамках ТП ОМС Пензенской области гражданам,
застрахованным _______________, предъявленных к оплате ______________
(наименование СМО) (наименование ЛПУ)
за ______________ 200_ года по счету-фактуре N ___ от __________
(период месяц)
| Наименование видов медицинской помощи |
Принято счетов на дискете по тарифам с уче- том централизо- ванных поставок медикаментов |
Отклонено от оплаты* |
Подлежит оплате по тарифам с учетом централизованных поставок медика- ментов |
||||||
| Коли- чест- во (кой- ко/ день, день при- быва- ния, вра- чеб- ное посе- ще- ние, УЕТ) |
Та- риф, # руб- лях |
Сум- ма, в руб- лях |
Коли- чест- во (кой- ко/ день, день при- быва- ния, вра- чеб- ное посе- ще- ние, УЕТ) |
Та- риф, в руб- лях |
Сум- ма, в руб- лях |
Коли- чест- во (кой- ко/ день, день при- быва- ния, вра- чеб- ное посе- ще- ние, УЕТ) |
Тариф, в руб- лях |
Сум- ма, в руб- лях |
|
| 100% | 200% | 300% | 400% | 500% | 600% | 700% | 800% | 900% | 1000% |
| Стационар (профили отделений) |
|||||||||
| Категория населения | Взрослое - работающее | ||||||||
| Кардиологические | |||||||||
| Ревматологические | |||||||||
| Гастроэнтерологи- ческие |
|||||||||
| Пульмонологические | |||||||||
| Эндокринологические (т) |
|||||||||
| Нефрологические (т) | |||||||||
| Гепатологические | |||||||||
| Аллергологические | |||||||||
| Педиатрические | |||||||||
| Терапевтические (об- щие) |
|||||||||
| Травматологические | |||||||||
| Ортопедические | |||||||||
| Урологические | |||||||||
| Нейрохирургические | |||||||||
| Ожоговые | |||||||||
| Челюстно-лицевая хирургия |
|||||||||
| Торакальная хирургия | |||||||||
| Проктологические | |||||||||
| Кардиохирургические | |||||||||
| Сосудистая хирургия | |||||||||
| Гнойная хирургия | |||||||||
| Хирургические общие | |||||||||
| Онкологические, ра- диологические |
|||||||||
| Гинекологические | |||||||||
| Отоларингологические | |||||||||
| Офтальмологические | |||||||||
| Неврологические | |||||||||
| Дерматологические | |||||||||
| Инфекционные | |||||||||
| Для беременных и ро- жениц |
|||||||||
| Патология беремен- ности |
|||||||||
| Для производства абортов |
|||||||||
| Койки интенсивной терапии |
|||||||||
| Итого (по детскому рабо- тающему населению) |
|||||||||
| Итого по стационару |
|||||||||
| Поликлиника (Врачебные специаль- ности) |
|||||||||
| Категория населения | Взрослое - работающее | ||||||||
| Кардиология | |||||||||
| Ревматология | |||||||||
| Гастроэнтерология | |||||||||
| Пульманология | |||||||||
| Эндокринология | |||||||||
| Нефрология | |||||||||
| Аллергология | |||||||||
| Педиатрия (общая) | |||||||||
| Терапия (общая) | |||||||||
| Инфекционные болезни | |||||||||
| Травматология-орто- педия |
|||||||||
| Урология | |||||||||
| Нейрохирургия | |||||||||
| Челюстно-лицевая хирургия |
|||||||||
| Проктология | |||||||||
| Хирургия (общая) | |||||||||
| Онкология | |||||||||
| Акушерство-гинеколо- гия |
|||||||||
| Отоларингология | |||||||||
| Офтальмология | |||||||||
| Неврология | |||||||||
| Дерматология | |||||||||
| Радиология | |||||||||
| Химиотерапевт | |||||||||
| Сердечно-сосудистая хирургия |
|||||||||
| Онколог-маммолог | |||||||||
| Торакальная хирургия | |||||||||
| Итого (по взрослому рабо- тающему населению) |
|||||||||
| Категория населения | Детское - работающее | ||||||||
| Кардиология | |||||||||
| Ревматология | |||||||||
| Гастроэнтерология | |||||||||
| Пульманология | |||||||||
| Эндокринология | |||||||||
| Нефрология | |||||||||
| Аллергология | |||||||||
| Педиатрия (общая) | |||||||||
| Терапия (общая) | |||||||||
| Инфекционные болезни | |||||||||
| Травматология-орто- педия |
|||||||||
| Урология | |||||||||
| Нейрохирургия | |||||||||
| Челюстно-лицевая хирургия |
|||||||||
| Проктология | |||||||||
| Хирургия (общая) | |||||||||
| Онкология | |||||||||
| Акушерство-гинеколо- гия |
|||||||||
| Отоларингология | |||||||||
| Офтальмология | |||||||||
| Неврология | |||||||||
| Дерматология | |||||||||
| Радиология | |||||||||
| Химиотерапевт | |||||||||
| Торакальная хирургия | |||||||||
| Сердечно-сосудистая хирургия |
|||||||||
| Онколог-маммолог | |||||||||
| Итого (по детскому рабо- тающему населению) |
|||||||||
| Итого по поликлинике |
|||||||||
| Дневной стационар | |||||||||
| взрослому работающе- му населению |
|||||||||
| детскому работающему населению |
|||||||||
| Итого по дневному стацио- нару |
|||||||||
| Стоматологическая и зубоврачебная |
|||||||||
| взрослому работающе- му населению |
|||||||||
| детскому работающему населению |
|||||||||
| Итого по стоматологии |
|||||||||
| Стационар (профили отделений) |
|||||||||
| Категория населения | Взрослое - неработающее | ||||||||
| Кардиологические | |||||||||
| Ревматологические | |||||||||
| Гастроэнтерологичес- кие |
|||||||||
| Пульмонологические | |||||||||
| Эндокринологические (т) |
|||||||||
| Нефрологические (т) | |||||||||
| Гепатологические | |||||||||
| Аллергологические | |||||||||
| Педиатрические | |||||||||
| Терапевтические (об- щие) |
|||||||||
| Травматологические | |||||||||
| Ортопедические | |||||||||
| Урологические | |||||||||
| Нейрохирургические | |||||||||
| Ожоговые | |||||||||
| Челюстно-лицевая хирургия |
|||||||||
| Торакальная хирургия | |||||||||
| Проктологические | |||||||||
| Кардиохирургические | |||||||||
| Сосудистая хирургия | |||||||||
| Гнойная хирургия | |||||||||
| Хирургические общие | |||||||||
| Онкологические, ра- диологические |
|||||||||
| Гинекологические | |||||||||
| Отоларингологические | |||||||||
| Офтальмологические | |||||||||
| Неврологические | |||||||||
| Дерматологические | |||||||||
| Инфекционные | |||||||||
| Для беременных и ро- жениц |
|||||||||
| Патология беремен- ности |
|||||||||
| Для производства абортов |
|||||||||
| Койки интенсивной терапии |
|||||||||
| Итого (по взрослому нера- ботающему населению) |
|||||||||
| Категория населения | Детское - неработающее | ||||||||
| Кардиологические | |||||||||
| Ревматологические | |||||||||
| Гастроэнтерологичес- кие |
|||||||||
| Пульмонологические | |||||||||
| Эндокринологические (т) |
|||||||||
| Нефрологические (т) | |||||||||
| Гепатологические | |||||||||
| Аллергологические | |||||||||
| Педиатрические | |||||||||
| Терапевтические (об- щие) |
|||||||||
| Травматологические | |||||||||
| Ортопедические | |||||||||
| Урологические | |||||||||
| Нейрохирургические | |||||||||
| Ожоговые | |||||||||
| Челюстно-лицевая хи- рургия |
|||||||||
| Торакальная хирургия | |||||||||
| Проктологические | |||||||||
| Кардиохирургические | |||||||||
| Сосудистая хирургия | |||||||||
| Гнойная хирургия | |||||||||
| Хирургические общие | |||||||||
| Онкологические, ра- диологические |
|||||||||
| Гинекологические | |||||||||
| Отоларингологические | |||||||||
| Офтальмологические | |||||||||
| Неврологические | |||||||||
| Дерматологические | |||||||||
| Инфекционные | |||||||||
| Для беременных и ро- жениц |
|||||||||
| Патология беремен- ности |
|||||||||
| Для производства абортов |
|||||||||
| Койки интенсивной терапии |
|||||||||
| Итого (по детскому нерабо- тающему населению) |
|||||||||
| Итого по стационару |
|||||||||
| Поликлиника (Врачебные специальности) |
|||||||||
| Категория населения | Взрослое - неработающее | ||||||||
| Кардиология | |||||||||
| Ревматология | |||||||||
| Гастроэнтерология | |||||||||
| Пульманология | |||||||||
| Эндокринология | |||||||||
| Нефрология | |||||||||
| Аллергология | |||||||||
| Педиатрия (общая) | |||||||||
| Терапия (общая) | |||||||||
| Инфекционные болезни | |||||||||
| Травматология-орто- педия |
|||||||||
| Урология | |||||||||
| Нейрохирургия | |||||||||
| Челюстно-лицевая хирургия |
|||||||||
| Проктология | |||||||||
| Хирургия (общая) | |||||||||
| Онкология | |||||||||
| Акушерство-гинеколо- гия |
|||||||||
| Отоларингология | |||||||||
| Офтальмология | |||||||||
| Неврология | |||||||||
| Дерматология | |||||||||
| Радиология | |||||||||
| Химиотерапевт | |||||||||
| Сердечно-сосудистая хирургия |
|||||||||
| Онколог-маммолог | |||||||||
| Торакальная хирургия | |||||||||
| Итого (по взрослому нера- ботающему населению) |
|||||||||
| Категория населения | Детское - неработающее | ||||||||
| Кардиология | |||||||||
| Ревматология | |||||||||
| Гастроэнтерология | |||||||||
| Пульманология | |||||||||
| Эндокринология | |||||||||
| Нефрология | |||||||||
| Аллергология | |||||||||
| Педиатрия (общая) | |||||||||
| Терапия (общая) | |||||||||
| Инфекционные болезни | |||||||||
| Травматология-орто- педия |
|||||||||
| Урология | |||||||||
| Нейрохирургия | |||||||||
| Челюстно-лицевая хирургия |
|||||||||
| Проктология | |||||||||
| Хирургия (общая) | |||||||||
| Онкология | |||||||||
| Акушерство-гинеколо- гия |
|||||||||
| Отоларингология | |||||||||
| Офтальмология | |||||||||
| Неврология | |||||||||
| Дерматология | |||||||||
| Радиология | |||||||||
| Химиотерапевт | |||||||||
| Торакальная хирургия | |||||||||
| Сердечно-сосудистая хирургия |
|||||||||
| Онколог-маммолог | |||||||||
| Итого (по детскому нерабо- тающему населению) |
|||||||||
| Итого по поликлинике |
|||||||||
| Дневной стационар | |||||||||
| взрослому неработаю- щему населению |
|||||||||
| детскому неработаю- щему населению |
|||||||||
| Итого по дневному стационару |
|||||||||
| Стоматологическая и зубоврачебная |
|||||||||
| взрослому неработаю- щему населению |
|||||||||
| детскому неработаю- щему населению |
|||||||||
| Итого по стоматологии |
|||||||||
| Всего по ЛПУ | |||||||||
Расшифровка по случаям отклоненных от оплаты
в результате проверки реестров к графе 7 Акта
| N п/п |
*)Код причины отказа |
Сумма отклоненная от оплаты в рублях, в том числе по видам медицинской помощи |
|||
| Стационар- ная |
Дневной стационар |
Поликлиника | Стоматологи- ческая и зубо- врачебная |
||
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
| Итого | |||||
*) Коды причин отказа указываются в соответствии с Положением об
использовании единых форматов реестров пролеченных граждан на территории
Пензенской области от 17 февраля 2004 года (с учетом изменений и
дополнений).
Разница между суммой всех предъявленных к оплате счетов согласно
счету-фактуре (____________________ рублей) и суммой по принятым к оплате
счетам на дискете согласно акту (__________________ рублей) есть средства
на централизованные поставки медикаментов (______________________ рублей)
Акт составлен в 2-х экземплярах.
Приложение: отклоненные от оплаты случаи:
1. на дискете;
2. на __ листах.
Руководитель
(структурного подразделения) _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель (должность) _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 1
к Акту N __ от "__" ______ 200_ года
______________________
(наименование ЛПУ)
Реестр
медицинской документации с выявленными нарушениями
| N п/п |
Ф.И.О. пациента возраст |
Наименование документа, диагноз |
Код МКБ МЭС |
Дата лечения по реестру |
Выявленные дефекты |
Размер частич- ной или полной неоплаты меди- цинских услуг |
||
| код отк- лоне- ния |
приме- чание |
код нару- шений |
примеча- ние |
|||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Приложение N 2
к Акту N __ от "__" ______ 2005 года
______________________
(наименование ЛПУ)
Дефектная ведомость
| N п/п |
Перечень дефектов | Число дефектных услуг |
Примечания |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Оказание медицинской помощи ненадлежащего качества: - занижение объемов обследования больного по МЭС; - необоснованное удлинение срока обследова- ния больного; - отсутствие наблюдения за больным, в т.ч. в динамике; - ранняя, необоснованная выписка из стацио- нара; - досрочное прекращение лечения амбулаторно- го больного; - некачественная диспансеризация/отсутствие диспансеризации; - отсутствие реабилитационных мероприятий в поликлинике; - нарушение технологии обследования/лечебных мероприятий при оказании МП. |
||
| 2 | Повторное обращение пациента за МП по вине ЛПУ: - обращение амбулаторного пациента в течении 7 дней; - повторная госпитализация в течении 14 дней |
||
| 3 | Завышение объема оказанной МП: - неоправданная задержка пациента в стацио- наре; - завышение объема обследования больного по МЭС (без показаний). |
||
| 4 | Необоснованная госпитализация: - с хроническим заболеванием в стадии ком- пенсации; - для проведения лечебно-диагностических ме- роприятий, возможных в амбулаторных услови- ях. |
||
| 5 | Необоснованное ограничение доступности МП: - отказ больному в оказании медицинской ус- луги, входящей в систему ОМС; - взимание платы за медицинскую услугу по ОМС; - занижение фактических расходов на оказание медицинской помощи по конкретному заболева- нию. |
||
| 6 | Действия, препятствующие проведению оценки качества МП: - отказ в проведении ЭКМП; - отсутствие медицинских документов по не- уважительной причине; - оформление медицинских документов, пре- пятствующих ЭКМП. |
||
| 7 | Нарушение ведения медицинской документации: - отсутствие записи в истории болезни/амбу- латорной карте; - некачественные записи в истории болезни/ амбулаторной карте; - некачественное оформление заключительного диагноза; - некачественное оформление листа назначений /температурного листа; - несоответствие шифра МКБ диагнозу/реестру; - неправильное оформление реестра. |
||
| 8 | Нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи: - отсутствие обследования на догоспитальном этапе; - отсутствие лечебной подготовки планового больного на догоспитальном этапе; - отсутствие внутри стационарного перевода больного; - другое. |
||
| 9 | Непрофильная госпитализация. | ||
| 10 | Нарушение условий пребывания пациентов в ЛПУ: - выбор пациентом врача; - снижение объема медицинских услуг по ОМС (необоснованное); - невозможность попасть на амбулаторный при- ем/обследование; - длительная очередь (свыше 1-го месяца) на плановую госпитализацию/обследование |
||
| 11 | Ятрогения: - внутрибольничное инфицирование; - заболевания/осложнения, возникшие по вине медицинских работников ЛПУ; - случаи поздней/неправильной диагностики; - полипрагмазия, полифармазия; - неверное применение лечебных факторов, в т.ч. лекарственных (- завышение или - зани- жение, - непоказанное применение). |
||
| 12 | Нанесение экономического ущерба страховщику: - выставление счетов за не оказанные услуги (МУ); - применение завышенного тарифа; - МУ выполнялось повторно в связи с ненадле- жащим выполнением первичной услуги; - повторное включение в счет той же МУ; - включение в счет МУ, не входящей в Терри- ториальную Программу ОМС; - выставление счета за МУ более, чем одному страховщику; - МУ не лицензирована. |
||
| 13 | Отсутствие информированного согласия больно- го на медицинское вмешательство. |
||
| 14 | Отсутствие или низкое качество внутриведом- ственной экспертизы: - нерегулярные обходы зав. отделением; - отсутствие обходов зав.отделением/начмеда; - отсутствие этапного контроля (эпикриза); - отсутствие осмотра райспециалистом; - отсутствие оценки медицинского документа зав.отделением; - отсутствие оценки медицинского документа начмедом/зав.поликлиникой. |
||
| 15 | Отсутствие признаков идентификации пациента. | ||
| Всего дефектов | |||