Приложение N 1. Декларация об объемах розничной продажи алкогольной продукции (утратило силу)

Приложение N 1
Утверждена
постановлением
Правительства Пензенской области
от 10 января 2006 г. N 1-пП

ГАРАНТ:

См. форму "Декларации об объемах розничной продажи алкогольной продукции" в редакторе MS-Word

                                Декларация

            об объемах розничной продажи алкогольной продукции

               ____________________________________________

                             отчетный период

                                           Объем указывается в декалитрах

                                                 (1 декалитр = 10 литрам)

          Данные об организации (индивидуальном предпринимателе)

Организационно-правовая форма

Наименование юридического лица/Ф.И.О. предпринима- теля

Адрес места нахождения/ адрес места жительства

район Пензенской области,

город, населенный пункт,

улица, номер дома, квартиры

ИНН

      Сведения о лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Номер бланка лицензии	Регистрационный номер	Дата выдачи лицензии
Наименование органа, выдавшего лицензию
Адрес территориально- обособленного объекта
	Район Пензенской области, город
	населенный пункт, улица, номер дома
Тип объекта

                        1. Поставленная продукция

	Вид продукции	Отчетный период	Организационно-право- вая форма, наименова- ние поставщика
1	2	3	4
1	Алкогольная продукция, произве- денная на территории Пензенской области
1.1.	Спиртные напитки
1.1.1.	в том числе, водка
1.1.2.	в т.ч. спиртные напитки с содер- жанием этилового спирта не более 15% об.
1.2.	Вино
2	Алкогольная продукция, произве- денная на территории РФ
2.1.	Спиртные напитки
2.1.1.	в том числе, водка
2.1.2.	в т.ч. спиртные напитки с содерж. этилового спирта не более 15% об.
2.2.	Вино
3	Алкогольная продукция, произве- денная за пределами РФ
3.1.	Спиртные напитки
3.1.1.	в том числе, водка
3.1.2.	в т.ч. спиртные напитки с содерж. этилового спирта не более 15
3.2.	Вино
4	Алкогольная продукция, всего
4.1.	Спиртные напитки
4.1.1.	в том числе, водка
4.1.2.	в т.ч. спиртные напитки с содерж. этилового спирта не более 15% об.
4.2.	Вино

                          2. Проданная продукция

	Вид продукции	Отчетный период	Организационно-право- вая форма, наименова- ние поставщика
1	2	3	4
1	Алкогольная продукция, произве- денная на территории Пензенской области
1.1.	Спиртные напитки
1.1.1.	в том числе, водка
1.1.2.	в т.ч. спиртные напитки с содер- жанием этилового спирта не более 15% об.
1.2.	Вино
2	Алкогольная продукция, произве- денная на территории РФ
2.1.	Спиртные напитки
2.1.1.	в том числе, водка
2.1.2.	в т.ч. спиртные напитки с содер- жанием этилового спирта не более 15% об.
2.2.	Вино
3	Алкогольная продукция, произве- денная за пределами Российской Федерации
3.1.	Спиртные напитки
3.1.1.	в том числе, водка
3.1.2.	в т.ч. спиртные напитки с содер- жанием этилового спирта не более 15% об.
3.2.	Вино
4	Алкогольная продукция, всего
4.1.	Спиртные напитки
4.1.1.	в том числе, водка
4.1.2.	в т.ч. спиртные напитки с содер- жанием этилового спирта не более 15% об.
4.2.	Вино

       Настоящим подтверждаю достоверность представленных сведений

_________________________________________________________________________

               Фамилия, имя отчество, подпись руководителя

            организации/индивидуального предпринимателя, дата

                                                                  М.П.