Приложение 3. Форма открепительного удостоверения на местном референдуме

Информация об изменениях:

Законом Пензенской области от 3 июня 2016 г. N 2916-ЗПО настоящий Закон дополнен приложением 3, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение 3
к Закону Пензенской области
"О местном референдуме
в Пензенской области"

Форма открепительного удостоверения на местном референдуме

Местный референдум Открепительное удостоверение N ___________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество) ______________________________________________________________________, (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) включенный(ая) в список участников местного референдума на участке местного референдума N _______________________________________________, ______________________________________________________________________, (адрес участковой избирательной комиссии)(1) образованном на территории ____________________________________________ (наименование муниципального образования)(2) ___________________________________________________ Пензенской области, получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять участие в голосовании на участке местного референдума, на котором он (она) будет находиться в день голосования. _______________________________________________________________________ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии местного референдума) _______________________________________________________________________ (наименование комиссии местного референдума) _____________ ______________________ (подпись) (фамилия и инициалы) МП "_____" _______________ ______ г. (дата выдачи открепительного удостоверения) Открепительное удостоверение изымается у участника местного референдума по предъявлении его в день голосования

______________________________

(1) Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.

(2) В случае если участок местного референдума находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.