Приложение 1. Заявление о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов

Приложение 1
к "Регламенту
деятельности Территориального управления
Роспотребнадзора по Пензенской области
по государственной регистрации продукции",
утвержденного приказом
Территориального управления Роспотребнадзора
по Пензенской области
от 27 декабря 2005 г. N 95

                                Заявление

                 о проведении государственной регистрации

                      продукции, веществ, препаратов

     В территориальное управление Федеральной службы по надзору  в  сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека по Пензенской области

_________________________________________________________________________

от:

_________________________________________________________________________

 (наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные документа,

_________________________________________________________________________

 удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя, осуществляющего

_________________________________________________________________________

       разработку и подготовку к производству российской продукции,

_________________________________________________________________________

          наименование, страна происхождения и юридический адрес

_________________________________________________________________________

       организации-производителя и поставщика импортной продукции)

ИНН __________________________

Банковские, почтовые реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Тел. ___________________ контактное лицо ________________________________

Прошу провести государственную регистрацию

_________________________________________________________________________

              (наименование продукции с указанием товарного

_________________________________________________________________________

                 знака (при его наличии) и ее назначение)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обязуюсь   выполнять   условия,   предусмотренные   порядком   проведения

государственной регистрации

Заявитель _______________________________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление принято "__" ________ 2005 г., зарегистрировано в  журнале  под

N ___ ___________________________________________________________________

         (подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)