Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 29 марта 2006 г. N 97 "О порядке реализации Закона Пензенской области от 20.09.2005 N 861-ЗПО "Об обеспечении отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской области, протезно-ортопедическими изделиями" (утратил силу)
- Приложение N 3. Справка о наличии медицинских показаний к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями (утратило силу)
Приложение N 3. Справка о наличии медицинских показаний к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями (утратило силу)
Приложение N 3
к приказуМинистерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
от 29 марта 2006 г. N 97
наименование и адрес
лечебно-профилактического учреждения
/-------------------------\
ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------/
Справка
о наличии медицинских показаний к обеспечению
протезно-ортопедическими изделиями
Контрольно-экспертная комиссия (КЭК)
от ___ ___________ 200_ г. N _______
1. Выдана _______________________________________________________________
фамилия, имя, отчество полностью
/-------------------\
2. Дата рождения | | | | | | | | | | |
\-------------------/
2. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
вид документа, серия, номер,
когда и кем выдан
_________________________________________________________________________
3. Адрес ________________________________________________________________
адрес места постоянного проживания
/-----------------------\
| | | | | | | | | | | | |
4. Идентификационный номер в системе ОМС |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|
| | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
5. Документ, удостоверяющий право на льготное получение
протезно-ортопедического изделия: _______________________________________
наименование, серия, номер
/-------------------\
дата выдачи | | | | | | |2|0| | |
\-------------------/
/---------------------------------------\
6. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Страховой номер индивидуального лицевого счета
7. N медицинской карты амбулаторного больного ___________________________
8. Диагноз ______________________________________________________________
код и наименование по МКБ-10
9. Рекомендуемое протезно-ортопедическое изделие (ненужное зачеркнуть):
- сложная ортопедическая обувь;
- сложная ортопедическая обувь на утепленной подкладке;
- малосложная ортопедическая обувь на утепленной подкладке;
- протез грудных желез;
- лечебный бандаж;
- корсет.
Председатель КЭК ____________________ _____________________________
подпись инициалы, фамилия
Секретарь КЭК ____________________ _____________________________
подпись инициалы, фамилия
печать
лечебно-профилактического
учреждения