Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к приказуМинистерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
от 29 марта 2006 г. N 97
Форма заявления
Министру здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
В.В. Стючкову
от _____________________________
фамилия, имя, отчество
________________________________
заявителя
проживающего(-ей) по адресу:
________________________________
________________________________
________________________________
паспорт ________________________
серия, номер,
________________________________
кем и когда выдан
Заявление
на оказание протезно-ортопедической помощи
Прошу обеспечить меня протезно-ортопедическими изделиями (ненужное
зачеркнуть):
- сложной ортопедической обувью;
- сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;
- малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;
- протезами грудных желез;
- лифом-креплением к протезу;
- лечебным бандажом;
- корсетом.
К заявлению прилагаю (ненужное зачеркнуть):
- копию паспорта / свидетельства о рождении;
- копию документа, дающего право на льготы;
- справку о наличии медицинских показаний к обеспечению
протезно-ортопедическими изделиями, выданную клинико-экспертной комиссией
_________________________________________________________________________
указать наименование лечебно-профилактического учреждения,
дату выдачи и номер справки
_______________________ ___________________
дата подачи заявления подпись заявителя
Наименование должности работника
органа социальной защиты населения подпись инициалы, фамилия
Регистрационный N _________ от ___ _________ 2006 г.
Наименование должности
специалиста Министерства
здравоохранения и социального
развития Пензенской области,
принявшего документы от органа
социальной защиты населения подпись инициалы, фамилия
Регистрационный N _________ от ___ _________ 2006 г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.