Приложение N 1. Форма заявления (утратило силу)

Приложение N 1
к приказуМинистерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
от 29 марта 2006 г. N 97

Форма заявления

                                                 Министру здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                       Пензенской области

                                                            В.В. Стючкову

                                         от _____________________________

                                               фамилия, имя, отчество

                                         ________________________________

                                                    заявителя

                                         проживающего(-ей) по адресу:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         паспорт ________________________

                                                     серия, номер,

                                         ________________________________

                                                  кем и когда выдан

                                Заявление

                на оказание протезно-ортопедической помощи

     Прошу обеспечить меня протезно-ортопедическими  изделиями  (ненужное

зачеркнуть):

     - сложной ортопедической обувью;

     - сложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;

     - малосложной ортопедической обувью на утепленной подкладке;

     - протезами грудных желез;

     - лифом-креплением к протезу;

     - лечебным бандажом;

     - корсетом.

     К заявлению прилагаю (ненужное зачеркнуть):

     - копию паспорта / свидетельства о рождении;

     - копию документа, дающего право на льготы;

     -  справку   о   наличии   медицинских   показаний   к   обеспечению

протезно-ортопедическими изделиями, выданную клинико-экспертной комиссией

_________________________________________________________________________

        указать наименование лечебно-профилактического учреждения,

                       дату выдачи и номер справки

_______________________                               ___________________

 дата подачи заявления                                 подпись заявителя

Наименование должности работника

органа социальной защиты населения        подпись       инициалы, фамилия

Регистрационный N _________   от ___ _________ 2006 г.

Наименование должности

специалиста Министерства

здравоохранения и социального

развития Пензенской области,

принявшего документы от органа

социальной защиты населения               подпись       инициалы, фамилия

Регистрационный N _________   от ___ _________ 2006 г.