Приложение 3. Инструкция по ведению ВИЧ-инфицированных беременных женщин и их родоразрешению (утв. приказом Минздрава и ЦГСЭН в Пензенской области от 16 апреля 2002 г. N 100/49)

Приложение 3
к приказу
Минздрава и ЦГСЭН
в Пензенской области
от 16 апреля 2002 г. N 100/49

Инструкция
по ведению ВИЧ-инфицированных беременных женщин и их родоразрешению

1. Общие положения

1.1. Настоящая инструкция определяет комплекс мероприятий, направленных на организацию оказания специализированной лечебной и профилактической помощи ВИЧ-инфицированным беременным женщинам, их родоразрешение и послеродовое ведение.

1.2. В случаях, когда в настоящей инструкции не оговорены некоторые моменты, необходимо руководствоваться следующими нормативными документами:

- приказ Минздрава РФ от 26.11.97 г. N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах";

- приказ Минздрава РФ от 24.11.98 г. N 338 "О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава РФ от 26.11.97 г. N 345";

- приказ Минздрава СССР от 22.04.81 г. N 430 "Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женских консультаций";

- Методические рекомендации для врачей "Диагностика и лечение ВИЧ-инфекции", Российский Федеральный научно-методический центр профилактики и борьбы со СПИДом, 1999 г.;

- Методические рекомендации "Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека и больным синдромом приобретенного иммунодефицита", утверждены Минздравом РФ 29.10.1992 г.

По соблюдению требований санитарно-противоэпидемического режима необходимо руководствоваться "Типовой инструкцией по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала ЛПУ, оказывающим медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом".

1.3. Заражение женщины ВИЧ-инфекцией возможно как в период беременности, так и до беременности. При выявлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины или ВИЧ-инфекции у беременной женщины необходимо провести профилактическую работу, направленную на то, чтобы убедить данную женщину в целесообразности прерывания беременности по медицинским показаниям. Для этого с женщиной проводится консультация при которой, помимо общих вопросов, связанных с ВИЧ-инфекцией, ей разъясняется:

- о влиянии беременности на ВИЧ-инфекцию;

- о влиянии ВИЧ-инфекции на беременность и риске неблагоприятного исхода;

- о риске передачи инфекции плоду в ходе беременности, родов и грудного вскармливания;

- о выборе средств контрацепции.

1.4. При отказе женщины прервать беременность она берется на учет по месту жительства и в Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (далее - Центре СПИД).

1.5. Вся медицинская документация ВИЧ-инфицированной беременной женщины маркируется, как у носителей НВs Аg (красный квадрат).

2. Дородовое наблюдение за ВИЧ-инфицированными женщинами

2.1. Дородовое наблюдение за ВИЧ-инфицированными беременными женщинами осуществляется акушером-гинекологом Центра СПИД и акушером-гинекологом по месту жительства совместно с другими специалистами по показаниям.

2.2. Обследование и наблюдение за женщиной производится в общеустановленном порядке.

2.3. С ранних сроков беременности женщине назначаются препараты железа, витамины и иммуномодуляторы. В критические сроки беременности (10-12 недель, 18-22 недели, 32-34 недели) проводятся курсы сохранной терапии (спазмолитики, токолитики, седативные препараты) по показаниям. В 24-26 недель и в 34-36 недель беременности проводят профилактику внутриутробной гипотрофии плода по показаниям. Беременной также проводится профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде.

2.4. В 28-30 недель и в 36 недель рекомендуется проводить повторные госпитализации женщины для профилактического лечения ВИЧ-инфекции, осложнений беременности и выработки тактики ведения родов.

2.5. С целью профилактики ГВЗ во время беременности проводится санация полости рта, носоглотки, родовых путей, при необходимости с использованием бактериологических исследований, подготовка молочных желез к родам - профилактика мастита.

З. Родоразрешение ВИЧ-инфицированных женщин

3.1. Для родоразрешения ВИЧ-инфицированная женщина госпитализируется в 37-38 недель по месту жительства.

3.2. Родоразрешение производится в обсервационном отделении акушерского стационара в специально выделенной палате, где родильница с ребенком находится до выписки. При необходимости оперативного вмешательства используется операционная обсервационного отделения.

3.3. Учитывая, что плановая операция кесарева сечения снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией на 50%, данный метод родоразрешения предпочтительнее при условии, что не произошло разрыва околоплодной оболочки.

3.4. Следует избегать длительного безводного периода, так как передача ВИЧ-инфекции от матери к ребенку возрастает при безводном периоде более чем 4 часа. Не следует вскрывать плодный пузырь, если роды протекают без осложнений. Следует также избегать любой процедуры, при которой нарушаются кожные покровы плода или повышается возможность контакта плода с кровью матери. Если нет острой необходимости, следует избегать таких процедур, как наложение электродов на головку плода или забор крови с головки плода. В обычных случаях не следует производить эпизиотомию, к которой можно прибегать лишь при наличии акушерских показаний. Если требуется помощь при родоразрешении, предпочтительнее использовать вакуум-экстракцию, с учетом риска микроповреждений кожи головки плода вакуумной чашечкой.

3.5. Обсервационные отделения, где проводятся роды у ВИЧ-инфицированных женщин, необходимо снабдить дополнительными комплектами белья и одноразового инструментария. Дополнительно в комплект индивидуальной защиты акушерской бригады необходимо включить очки или экраны для защиты глаз, маски, нарукавники, длинные непроницаемые фартуки, бахилы, 2 пары перчаток и перчатки с длинной манжетой.

4. Ведение ВИЧ-инфицированных женщин в послеродовом периоде

4.1. В послеродовом периоде родильнице необходимо рекомендовать воздержаться от кормления ребенка грудью, так как это удваивает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией. Новорожденного сразу следует перевести на искусственное вскармливание или применять материнское или донорское пастеризованное молоко.

4.2. Послеродовый уход за ВИЧ-инфицированными женщинами не имеет существенных отличий от ухода за неинфицированными пациентками. Выписка производится по показаниям в соответствии с действующими нормативными документами. Все ВИЧ-инфицированные родильницы должны быть проинструктированы в отношении перинеального ухода и мер безопасного обращения с лохиями и гигиеническими прокладками или материалами со следами крови.

4.3. После выписки ВИЧ-инфицированные родильницы наблюдаются акушером-гинекологом Центра СПИД или по месту жительства до окончания декретного отпуска, после чего передаются на диспансерный учет врачу-инфекционисту Центра СПИД.

5. Химиопрофилактика перинатального заражения ВИЧ-инфекцией

5.1. Химиопрофилактика в период беременности.

5.1.1. Антиретровирусная терапия назначается независимо от наличия показаний всем ВИЧ-инфицированным беременным с 14 недель (более ранее назначение не рекомендуется из-за возможного тератогенного эффекта). При позднем обращении женщины антиретровирусная терапия назначается с момента обращения данной женщины.

5.1.2. В качестве антиретровирусного препарата назначается азидотимизин (АЗТ) перрорально в дозе 0,1 г 5 раз в день (суточная доза 0,5 г) на весь срок беременности. Снижение дозы, временная или постоянная отмена АЗТ возможны лишь при развитии не купирующихся осложнений, таких как снижение уровня гемоглобина ниже 50 г/л, повышение аминотрансфераз и креатинина более чем в 3 раза выше верхней границы нормы, снижение количества нейтрофилов менее 500 в куб.мм, снижение количества тромбоцитов менее 25 тыс. в куб.мм. В случае, если ВИЧ-инфицированная беременная женщина является социально адаптированной, возможно назначение три-терапии из имеющихся препаратов.

5.1.3. Во время проведения антиретровирусной терапии необходимо проводить:

- общий анализ крови и тромбоцитов;

- консультации отоларинголога, окулиста и невропатолога;

- УЗИ 1 раз в 3 месяца.

5.2. Химиопрофилактика во время родов (проводится женщинам, у которых не было дородовой профилактики внутриутробной передачи ВИЧ-инфекции).

5.2.1. Для снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время родов проводится антиретровирусная терапия по следующим схемам:

- невирапин однократно в дозе 0,02 г при начале родовой деятельности;

- АЗТ в форме раствора для внутривенного введения при начале родовой деятельности в течение первого часа из расчета 0,002 г/кг, затем (если потребуется) из расчета 0,001 г/кг/ч, до завершения родов;

- при невозможности внутривенного введения АЗТ его назначают перорально по 0,3 г в начале родов, а затем по 0,3 г каждые 3 часа до их окончания.

5.3. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции у новорожденного.

5.3.1. Антиретровирусная терапия у новорожденного начинается с 8-го часа после рождения.

5.3.2. В качестве антиретровирусного препарата используется АЗТ в сиропе перорально из расчета 0,002 г/кг каждые 6 часов в течение 6 недель.

5.4. После родов вопрос о необходимости проведения ВИЧ-инфицированной женщине антиретровирусной терапии решается на основании общих показаний.