Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 8 июля 2003 г. N 559/110 "Об организации экспертизы качества медицинской помощи"

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября 2003 г., 10 февраля 2004 г.

До настоящего времени в стационарах области отсутствуют единая система контроля за качеством лечебно-диагностического процесса и положения, регламентирующие эту работу. Не определен порядок работы больничного медицинского совета и лечебно-контрольной комиссии, не всегда своевременно и полно проводится контроль качества медицинской помощи должностными лицами лечебно-профилактических учреждений Пензенской области.

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказом Минздравмедпрома России N 5 от 13.01.95 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности" в целях совершенствования контроля за качеством лечебно-диагностического процесса и медицинской помощи населению Пензенской области, соблюдения прав человека в области охраны здоровья, приказываем:

1. Утвердить Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области (приложение 1).

2. В целях координации действий систем ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи, разрешения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи населению создать при Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области комиссию по контролю за качеством организации медицинской помощи населению области, утвердить ее состав и положение о комиссии (приложения 2, 3).

3. Отделу организации лечебно-профилактической помощи населению (С.Д. Шутова), отделу по охране здоровья матери и ребенка (М.В. Евстигнеева) оказать практическую помощь руководителям учреждений здравоохранения по составлению комплексных планов работ, организации контроля качества медицинской помощи должностными лицами лечебно-профилактических учреждений в соответствии с Положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (Приложение 1 Приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77). Обеспечить постоянную систему контроля за организацией и методикой проведения этой работы в стационарах.

4. Начальнику отдела медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ТФОМС (Рудаков О.И) совместно со страховыми медицинскими организациями (СМО) составить график планового контроля медицинских учреждений здравоохранения Пензенской контролем этих учреждений области, работающих по договорам со СМО с не реже 1-го раза в год. Работу организовать в соответствии с Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации (приложение 2 приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77), Положением о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области (приложение 1 настоящего приказа).

5. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Пензенской области и Территориального Фонда обязательного медицинского страхования от 02.04.2001 г. N 95/47.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляем за собой.

Министр здравоохранения

и социального развития

Пензенской области

В.Ф. Лазарев

Исполнительный директор

территориального фонда ОМС

Пензенской области

Е.И. Крашенинникова

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
и Территориального фонда ОМС
от 8 июля 2003 г. N 559/110

Положение
о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября 2003 г.

1. Общие положения

Настоящее "Положение о порядке проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области" разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г., Типовыми правилами обязательного медицинского страхования и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.

Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области, предоставляемых лечебно-профилактическими учреждениями (далее ЛПУ) и лицами, занимающимися частной медицинской практикой.

Положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут ЛПУ за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с действующим законодательством и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинскими учреждениями условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в соответствии с Перечнем нарушений и размеров финансовых санкций, применяемых к ЛПУ, работающим в системе ОМС, установленных настоящим Положением.

2. Методика экспертизы качества медицинской помощи

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Пензенской области осуществляется с использованием "Медико-экономических стандартов Пензенской области", утвержденных Министром здравоохранения Пензенской области, исполнительным директором ТФОМС Пензенской области и согласованных врачебной ассоциацией Пензенской области. Экспертиза качества медицинской помощи предусматривает подробное исследование врачом-экспертом действий лечащего врача и их оценку с учетом современных принципов оказания медицинской помощи при данном заболевании, индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения с использованием первичной медицинской документации.

3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования Пензенской области

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС в рамках ведомственного контроля осуществляется:

- Должностными лицами органов управления здравоохранением

- Должностными лицами лечебно-профилактических (медицинских) учреждений

- Клинико-экспертными комиссиями

- Главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов и других учреждений на договорной основе.

Ведомственному экспертному контролю обязательно подлежат:

- случаи с летальным исходом;

- случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности);

- случаи с расхождением диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

4. Цели и задачи вневедомственного контроля качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
Пензенской области

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема на условиях, соответствующих Территориальной программе обязательного медицинского страхования населения Пензенской области, как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Кроме этого, проводится контроль рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенным технологиям с целью достижения конкретных результатов для пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на ведение дела страховщиков и ТФОМС в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых ресурсов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом ФФ ОМС РФ от 17.03.99 г. N 20.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 26 ноября 2003 г. N 937/205 в текст раздела 5 настоящего приложения внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

5. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля
качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи в системе ОМС в рамках вневедомственного контроля осуществляется:

- страховыми медицинскими организациями;

- территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области;

- страхователями;

- фондом социального страхования Пензенской области;

- профессиональными медицинскими ассоциациями Пензенской области;

- обществом защиты прав потребителей.

Компетенция отдела по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

В соответствии со своими полномочиями отдел по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности осуществляет:

- контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствием установленным стандартам при проведении лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения и сертификации специалистов;

- контроль за выполнением учреждением здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий;

- выдачу лицензий и сертификатов юридическим лицам, гражданам;

- участие в формировании вневедомственной медицинской экспертизы и Регистра внештатных врачей-экспертов на территории Пензенской области.

Компетенция страховой медицинской организации

- организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных, входящих в регистр, экспертов на договорной основе;

- определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему и качеству и территориальной программе ОМС Пензенской области, с правом частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг;

- предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам;

- информирование органов управления здравоохранением, комитета по лицензированию о выявленных в ходе экспертной работы недостатков в деятельности лечебно-профилактических учреждений;

- заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества с компетентными организациями и специалистами;

- согласование тарифов на медицинские услуги;

- обращение в установленном порядке в комиссию по лицензированию с заявлением о приостановлении или прекращении действия лицензии;

- перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Компетенция страхователя

- осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

- получение необходимой информации об имеющихся на территории Пензенской области организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

- получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

- доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

- перезаключение договора медицинского страхования в случаях неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным.

Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

- случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающим средние показатели на 30% и более;

- случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

- случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций Пензенской области

- организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

- участие в разработке стандартов качества медицинской помощи, программы критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги;

- участие в формировании регистра врачей-экспертов;

Компетенция общества защиты прав потребителей Пензенской области

- изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

- информирование субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранения о дефектах в оказании медицинской помощи;

- защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается "Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию", заключенному между страховщиком и медицинским учреждением.

Субъекты вневедомственного контроля качества осуществляют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством РФ, нормативными актами и настоящим Положением.

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Пензенской области осуществляют штатные врачи-эксперты отдела медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ТФОМС Пензенской области и штатные врачи-эксперты СМО Пензенской области, а также внештатные эксперты, включенные в утвержденный Регистр врачей-экспертов Пензенской области.

Квалификационные требования к врачам-экспертам определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте" (приложение N 3 Приказа Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС РФ от 26.10.96 г. N 363/77).

Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения прав застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля, обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, применяемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг методами экономического воздействия.

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно статье 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются приказом ТФОМС Пензенской области N 69/03-СП от 22.04.98 г.

В частности, всем сотрудникам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну и выдается вкладыш к служебному удостоверению.

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляется в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль (медико-экономическую экспертизу) соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Пензенской области порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов и реестров за оказанные медицинские услуги штатными специалистами страховщиков. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

- проверки соответствия сроков пребывания больных в стационаре и количество посещений в поликлинике срокам утвержденным в медико-экономических стандартах Пензенской области.

В случае сокращения либо превышения сроков средней длительности одной госпитализации свыше 15% по сравнению с медико-экономическими стандартами, действующими на территории Пензенской области, счета оплачиваются с обязательной последующей экспертной оценкой со стороны СМО.

В ходе экспертизы проводится:

- медицинская экспертиза услуги;

- ее экономическая экспертиза;

- соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению.

Экономическая эффективность оценивается на основе экономической величины, характеризующей максимально допустимые затраты на лечение типичного случая для каждой нозологии.

При необходимости уточнения информации штатный эксперт имеет право провести анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.), в том числе непосредственно в медицинском учреждении.

По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушений, указанных в разделе 7 настоящего Положения, на основании первичного экспертного заключения медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг. Результат медико-экономической экспертизы может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными врачами-экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Для проведения экспертизы используется методика, указанная в разделе 2 настоящего Положения.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по нормативным стандартам, включающим в себя:

- качество сбора информации о больном (анамнез и диагностические мероприятия, необходимые для данной нозологии)

- правильность постановки и обоснованности диагноза;

- качество и объем выполненных лечебных мероприятий.

Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи.

Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже 1 раза в квартал в строго определенные сроки для данного медицинского учреждения. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и утверждается руководством подразделения. Дата проведения проверки доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений не позднее, чем за 7 дней до ее проведения. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период.

Для проверки выбираются медицинские карты стационарных и амбулаторных больных путем случайной выборки по порядковым номерам и по конкретной нозологии.

Перед экспертами ставятся четко сформулированные задачи выявить:

- обоснованность госпитализации;

- качество ведения первичной медицинской документации;

- преемственность с догоспитальным этапом;

- своевременность, комплексность, полнота, обоснованность диагностических мероприятий;

- обоснованность клинического и заключительного диагноза;

- адекватность и полнота медикаментозного и др. видов лечения, реабилитационных мероприятий;

- наличие внутрибольничных заболеваний и осложнений, возникших в период пребывания в ЛПУ;

- соответствие средним срокам стационарного лечения и обоснованность их превышения или уменьшения;

- наличие внутриучрежденческой системы экспертизы качества медицинской помощи.

Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

а) необходимость подтверждения надлежащего объема качества медицинской помощи в случае сомнений, в том числе возникших при медико-экономической экспертизе;

б) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания);

в) письменная жалоба застрахованного гражданина, его родственников или страхователя на качества медицинской помощи в медицинском учреждении.

Экспертиза по жалобе осуществляется как штатными, так и внештатными врачами-экспертами с выходом в ЛПУ и ознакомлением со всей необходимой документацией. По результатам проверки ответ дается в соответствующие инстанции в течение 10-14 дней.

Прибыв в медицинское учреждение для проведение экспертизы, эксперт обязан вместе с "Экспертным поручением" предъявить руководству ЛПУ удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.

На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т.п.). По договоренности с руководством ЛПУ эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней на своем рабочем месте.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.

Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.

Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком.

Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет территориальный фонд ОМС (в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанную гражданам российской Федерации за пределами территории страхования").

Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью.

Территориальным фондом ОМС Пензенской области осуществляется надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории Пензенской области, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в том числе путем проведения метаэкспертизы (реэкспертизы).

В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-диагностической помощи по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные к оплате реестры пролеченных больных должны содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с ними субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в том числе уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг без проведения дополнительной экспертизы.

По истечении каждого полугодия Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области и Территориальным фондом ОМС Пензенской области совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызывающих снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС РФ от 17.10.99 г. N 20.

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 26 ноября 2003 г. N 937/205 в текст раздела 6 настоящего приложения внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

6. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик результаты вневедомственных экспертиз качества медицинской помощи оформляет в виде "Акта экспертизы качества медицинской помощи" установленной формы.

Финансовые санкции рассчитываются на основании раздела 7 "Перечень нарушений и размеров финансовых санкций, применяемых к ЛПУ, работающим в системе ОМС", утвержденного настоящим Положением.

Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат на оказание медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- территориальной программой ОМС;

- материалами аккредитации и лицензирования;

- директивными и инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения Пензенской области и ТФОМС Пензенской области по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;

- "Медико-экономическими стандартами Пензенской области", утвержденными Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области, исполнительной дирекцией ТФОМС Пензенской области 24.02.2003 г.;

- общепринятыми нормами клинической практики.

По результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется "Акт экспертизы качества медицинской помощи", фиксирующий факт нарушения, предусмотренного разделом 7 настоящего Положения, Акт подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или заместителем главного врача по лечебной работе. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного Акта.

Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в разделе 10 настоящего Положения.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденные "Актом экспертизы качества медицинской помощи". Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе 5 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты медико-экономической экспертизы (первичного экспертного контроля) предъявленных к оплате сводных счетов и реестров или результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Договором сторон предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию.

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинское учреждение от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

7. Перечень нарушений и размеров финансовых санкций,
применяемых к ЛПУ, работающим в системе ОМС

N п/п	Наименование нарушений	Размер санкций
Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов:
1. 2. 3.	Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении застрахованному гражданину экстренной медицинской помощи. Взимание платы с застрахованного или страхо- вателя за медицинские услуги по обязательно- му медицинскому страхованию, счет за которые одновременно выставлен страховщику. Нарушений обязательств по обеспечению за- страхованного лекарственными средствами (обеспечение лекарственными средствами на сумму ниже предусмотренной территориальной программой ОМС из расчета стоимости 1 койко- дня).	20 минимальных разме- ров оплаты труда Возврат необоснованно полученных средств плательщику плюс 100% необоснованно получен- ной медицинским учреж- дением суммы. 50% стоимости медицин- ских услуг, а также возмещение застрахо- ванному затраченной суммы
Ненадлежащее оказание медицинской помощи
1.	Госпитализация без наличия показаний, а именно: - больных с хроническим ранее установленным диагнозом в стадии компенсации - для проведения лечебно-диагностических ме- роприятий, проведение которых возможно в ам- булаторных условиях.	100% стоимости меди- цинской услуги
2.	Повторная госпитализация больного по вине медицинского учреждения в течение 14 дней со дня выписки по данному заболеванию или раз- вившемуся осложнению.	100% стоимости повтор- ной медицинской услуги
3.	Искусственное увеличение сроков лечения в результате несвоевременного или неполно- ценного обследования или неадекватного лече- ния.	50% стоимости медицин- ской услуги
Нанесение экономического ущерба страховщику
1.	Неоправданная с клинической точки зрения (при уже достигнутом результате лечения) за- держка пациента в стационаре	100% стоимости меди- цинской услуги
2.	Выставление счетов за неоказанные медицин- ские услуги	100% стоимости меди- цинской услуги
3.	Выставление счета за медицинскую услугу, ко- торая выполнялась повторно в связи с ненад- лежащим выполнением первичной услуги.	100% стоимости меди- цинской услуги
4.	Повторное включение в сводные счета одной и той же медицинской услуги.	100% стоимости меди- цинской услуги
5.	Включение в счета медицинских услуг, не вхо- дящих в территориальную программу ОМС	100% стоимости меди- цинской услуги
6.	Выставление счета за оказанные пациенту ус- луги одновременно более чем одному страхов- щику.	100% стоимости меди- цинской услуги

8. Порядок наложения санкций

Основанием наложения санкций на ЛПУ являются Акты установленной формы, оформленные в соответствии с предъявляемыми к данному документу требованиями врачами-экспертами ТФОМС и СМО, непосредственно производившими экспертную проверку.

Решение о наложении финансовых санкций на ЛПУ по результатам экспертной проверки принимается по результатам экспертизы проведенной врачом-экспертом, оформленным в виде Реестра актов экспертизы качества медицинской помощи, и утверждается исполнительным директором ТФОМС.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух или более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно наиболее существенное (влекущее больший размер неоплаты), т.е. суммирование размера неоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.

9. Использование средств финансовых санкций

Средства, оставшиеся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, используются в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 г. N 20, а именно:

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на ведение дела страховой медицинской организацией;

- 70% целевым образом остаются в проверяемом ЛПУ и используются на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т.д.).

10. Обжалование медицинскими учреждениями финансовых санкций

Результаты экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховщиками, согласуются и обсуждаются с администрацией ЛПУ по каждому случаю, признанному дефектным.

При несогласии с результатами экспертной оценки по конкретным случаям медицинской помощи администрация ЛПУ имеет право оспорить их в комиссии, организованной при Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области, куда необходимо в 10-дневный срок представить мотивированную претензию. К претензии должны быть приложены медицинские документы по конкретным случаям. О времени рассмотрения претензии руководство лечебно-профилактического учреждения должно быть оповещено не позднее, чем за 3 дня. Комиссия должна рассмотреть претензию в двухнедельный срок. Решение комиссии является обязательным для исполнения всеми заинтересованными сторонами.

При повторных случаях наложения врачом-экспертом финансовых санкций, признанных в установленном порядке необоснованными, администрация ЛПУ имеет право выразить недоверие конкретному врачу-эксперту. О выраженном недоверии необходимо проинформировать в письменной форме учреждение, направившее врача-эксперта, и комиссию по лицензированию. Спорные вопросы, возникающие у сторон, могут рассматриваться в суде в установленном порядке.

Требования, предъявляемые к медицинским учреждениям
по оформлению документации для контроля качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования

Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующем законодательством, положениями Министерства финансов Российской Федерации, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.

2. Представлять утвержденный реестр в соответствующий филиал ТФОМС или страховую медицинскую организацию.

3. Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчивым почерком, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и датой осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами и инструктивными материалами. Оформление документации, в частности, должно соответствовать следующим требованиям:

3.1. История болезни стационарного больного должна содержать:

3.1.1. Паспортную часть, где указаны: фамилия, имя, отчество полностью;

- возраст (для детей до года - дата рождения);

- наименование страховой медицинской организации, серия и номер страхового медицинского полиса, номер договора;

- дата и час поступления в медицинское учреждение, приемный покой, в отделение и под наблюдение лечащего врача; диагноз, установленный учреждением, направившим больного в стационар.

3.1.2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

- жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию;

- данные общего анамнеза фиксируются в историях болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;

- данные первичного обследования заполняются кратко с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного.

3.1.3. Обоснование клинического диагноза (формулировка диагноза должна соответствовать МКБ) и содержать:

- клинический диагноз, который устанавливается по истечении трех суток с момента поступления больного на основе физикальных данных и полученных лабораторных и инструментальных исследований;

- протоколы записей консультантов должны вестись кратко с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;

3.1.4. Ведение врачом дневников (данные динамического назначения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже трех раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести.

3.1.5. Оформление температурных листов, листов назначения и результатов обследования:

- лист назначений с обязательной отметкой о выполнении;

- результаты обследования в соответствии с листом назначений.

3.1.6. Оформение показаний отдельных процедур, отметок о введении противостолбнячной сыворотки; отметок о группе крови и резус факторе (на титульном листе истории болезни) Ф-50; предоперационного эпикриза с обоснованием показаний к операции; протокола операции; наркозной карты; реанимационной карты; протокола патологоанатомического исследования и патологоанатомического диагноза.

3.1.7. Соответствующим образом (фамилия, дата, подписи) должны быть оформлены записи: о проведенных трансфузиях; о введении наркотических препаратов; обследования на СПИД, реакцию Вассермана; о выдаче листка нетрудоспособности; отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушения режима и т.д.; о решении консилиума и т.д.

3.1.8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

3.1.9. При выписке пациента история болезни проверяется и визируется заведующим отделением. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносятся соответствующие предложения.

4. Индивидуальная карта амбулаторного пациента должна содержать:

- полностью заполненную паспортную часть: фамилия, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия, номер страхового медицинского полиса, номер договора;

- лист уточненных диагнозов;

- четко оформленные записи об амбулаторных посещениях (в необходимых случаях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и т.д.);

- лечебные назначения; результаты лабораторных исследований либо флюорографических и других целевых осмотров;

- данные о консультациях специалистов;

- для диспансерных пациентов - этапные эпикризы;

- выписки из историй болезни (в случае госпитализации), копия выписок из истории болезни.

4.1. В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи: о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта; эпикриз на КЭК, данные осмотра и решение КЭК; о направлении на МСЭК; о направлении на госпитализацию; о направлении на санаторно-курортное лечение и т.д., клинический диагноз должен быть полным, согласно принятым классификациям, по основному и сопутствующему заболеваниям с указанием форм, стадий заболеваний, осложнений. Все записи должны быть подписаны лечащим врачом с указанием даты.

5. История развития ребенка должна содержать:

5.1. Паспортную часть, где указаны фамилия, имя, отчество полностью, возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия, номер страхового медицинского полиса, номер договора.

5.2. Информацию о дородовом патронаже.

5.3. Информацию о патронаже новорожденного с указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамике раннего неонатального периода; данными повторных патронажей; картой профилактических прививок, листом уточненных диагнозов; этапными эпикризами с оценкой физического и нервно-психического развития, результатами лабораторных и других диагностических исследований; заключениями специалистов, осматривавших ребенка; подробным анамнезом при заболевании, данными физикальных и других исследований, описанием клинической картины, на основании которых поставлен диагноз и даны соответствующие назначения; копиями выписок из историй болезни в случае госпитализации ребенка.

Согласовано

Пензенское региональное отделение

Фонда социального страхования

Российской Федерации

Управляющий

В.С. Котов

2 июня 2003 года

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области от 10 февраля 2004 г. N 87/20 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
и Территориального фонда ОМС
от 8 июля 2003 г. N 559/110

Состав комиссии
по контролю за качеством организации медицинской помощи
населению области

С изменениями и дополнениями от:

10 февраля 2004 г.

Председатель:

Ашанина Н.Н.            - Заместитель    Министра    здравоохранения    и

                          социального развития Пензенской области

Сопредседатель:

Крашенинникова Е.И.     - Исполнительный директор территориального  фонда

                          обязательного     медицинского      страхования

                          Пензенской области (ТФОМС)

Заместители председателя:

Рудаков О.И.            - Начальник отдела   медицинской   экспертизы   и

                          защиты прав застрахованных ТФОМС

Воробьев А.А.           - Начальник  отдела  по   формированию   программ

                          госгарантий,   страховой   медицины,    платных

                          медицинских услуг Министерства  здравоохранения

                          и социального развития Пензенской области

Секретарь:

Бурибекова О.С.         - Главный  специалист  отдела   по   формированию

                          программ   госгарантий,   страховой   медицины,

                          платных    медицинских    услуг    Министерства

                          здравоохранения    и    социального    развития

                          Пензенской области

Члены:

Назаров А.В.            - Начальник      управления       лицензирования,

                          фармацевтической  деятельности  и  медицинского

                          снабжения   Министерства   здравоохранения    и

                          социального развития Пензенской области

Пузраков В.С.           - Начальник      управления       здравоохранения

                          администрации г. Пензы

Евстигнеева М.В.        - Начальник отдела по  охране  матери  и  ребенка

                          Министерства  здравоохранения   и   социального

                          развития Пензенской области

Шутова С.Д.             - Начальник          отдела           организации

                          лечебно-профилактической    помощи    населению

                          Министерства  здравоохранения   и   социального

                          развития Пензенской области

Кудрявцев А.М.          - Исполнительный директор ЗАО СМО "Макс М"

Кожомин Е.П.            - Заместитель главного врача Пензенской областной

                          клинической больницы им. Н.Н. Бурденко

Краснов Е.П.            - Исполнительный директор Пензенского филиала  АО

                          ЗТ СМО "ДАСМО"

Лавров А.Н.             - Главный врач ЦРБ Пензенского района

Меренков В.М.           - Заместитель исполнительного директора ТФОМС

Мальченков С.В.         - Начальник отдела ТФОМС

Долотов В.А.            - Управляющий отделением Пенсионного фонда РФ  по

                          Пензенской области (по согласованию)

Никишин А.В.            - Заместитель главного врача МСЧ N 2

Погодина Л.П.           - Ведущий специалист отдела  юридической  работы,

                          комплексного     анализа,      прогнозирования,

                          социальных программ и проектов

Малкин И.А.             - Заведующий горздравотделом г. Кузнецка

Секретарю комиссии приглашать по согласованию на заседания комиссии:

Гордееву Е.П.           - главного   специалиста   регионального    Фонда

                          социального страхования;

Коробченко С.Е.         - ведущего специалиста защиты прав потребителей и

                          рекламы Пензенского территориального управления

                          государственного антимонопольного комитета РФ.

Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Пензенской области
и Территориального фонда ОМС
от 8 июля 2003 г. N 559/110

Положение о комиссии
по контролю за качеством организации
медицинской помощи населению области

Цели создания комиссии:

Улучшение взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

Координация действий системы ведомственного и вневедомственного контроля качества оказания медицинской помощи населению, контроль соблюдения прав человека в области охраны здоровья.

Комиссия создается при Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области.

Заседания комиссии проводятся в помещении Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области (по мере необходимости). Члены комиссии и приглашенные уведомляются накануне заседания.

Протоколы заседания комиссии ведутся в специальном журнале, который хранится у секретаря комиссии.

Задачами комиссии являются:

- обобщение медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества;

- доведение результатов проверок эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансовых средств ОМС и социального страхования;

- заслушивание отдельных руководителей учреждений здравоохранения на комиссии по вопросам качества оказания медицинской помощи, выполнения обязательств перед страховщиками и т.д.;

- разбор случаев нарушений лицензионных условий лечебными учреждениями с сопоставлением ведомственной и вневедомственной экспертизы.

- выработка совместных решений по проблемам ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи населению (Под системой вневедомственного контроля понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции);

- выявление нарушений функционирования учреждений здравоохранения экспертизы временной нетрудоспособности, качества предоставления медицинских услуг и информирование субъектов вневедомственного контроля качества и Министерства здравоохранения о дефектах в оказании медицинской помощи;

- выявление фактов недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей;

- планирование совместного контроля качества оказания медицинской помощи;

- сопоставление результатов ведомственного контроля качества и эффективности медицинской помощи населению с результатами деятельности вневедомственных структур по экспертизе контроля качества;

- обсуждение и утверждение стандартов объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний;

- изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи.

При оценке работы лечебно-профилактического учреждения, а также здравоохранения области в целом показатели качества и эффективности медицинской помощи дополняются такими показателями, как распространенность и поздняя выявляемость социально-значимых заболеваний, первичный выход на инвалидность и смертность лиц трудоспособного возраста, инвалидность в детском возрасте, эффективность реабилитации больных и инвалидов, охват новорожденных скринингом на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз, детей раннего возраста - аудиологическим скринингом, показатели абортов, младенческой и детской смертности и др.