Приложение N 1. Список иностранных граждан (лиц без гражданства), при медицинском освидетельствовании которых выявлены инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих и являющиеся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранных граждан (лиц без гражданства), или вида на жительство, или патента, или разрешения на работу

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 21 декабря 2015 г. N 497

Угловой штамп уполномоченной                  Начальнику Управления

медицинской организации                   Федеральной миграционной службы

                                               по Пензенской области

     Список иностранных граждан (лиц без гражданства), при медицинском

      освидетельствовании которых выявлены инфекционные заболевания,

     представляющие опасность для окружающих и являющиеся основанием

для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание

   иностранных граждан (лиц без гражданства), или вида на жительство,

                 или патента, или разрешения на работу

Период отчета ________________

N п/п	Ф.И.О.	Страна прибытия	Дата обращения за документами о медицинском освидетельствовании	Дата установления диагноза	Диагноз	Отметка о начатом или проведенном лечении

Наименование должности

руководителя медицинской

организации              ______________ _____________________

                           (подпись)    (расшифровка подписи)