Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Механизму реализации программы
"Социальная поддержка молодых семей
в жилищной сфере в Каменском районе
Пензенской области на 2011-2015 годы"

                                                     Начальнику УСЗН и ОТ

                                                            Администрации

                                                        Каменского района

                                                       Пензенской области

                                                           Подушкину С.М.

                                                от ______________________

                                                   ______________________

                                                   ______________________

                                                   ______________________

                              Заявление

     Прошу  осуществить   перечисление  социальной  выплаты в счет оплаты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые по перечню документы приняты:

"____" __________________ ______ 20__ г.

______________________________________ __________ _______________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)  (расшифровка подписи)