Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Порядку
возмещения из бюджета Пензенской области
части затрат на выплату процентов по кредитам,
полученным в российских кредитных организациях
субъектами малого предпринимательства на развитие
предприятий потребительского рынка и услуг
повседневного спроса, размещаемых в радиусе
шаговой (пешеходной) доступности
на территории Пензенской области

                                  Анкета

     Полное наименование предприятия (организации) - участника конкурса

Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Юридический адрес
Почтовый адрес
Ф.И.О. руководителя
Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию бизнес-проекта
Телефон, факс
Банковские реквизиты (р/сч., БИК, кор. счет, КПП)
Идентификационный номер налогоплательщика
Информация о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный номер)
Основные виды деятельности
Наименование реализуемых в настоящее время продукции (услуг)

             Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование

Организационно-правовая форма

Юридический (почтовый адрес)

Для физических лиц:

Ф.И.О.

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Адрес фактического проживания (регистрация)

Доля в уставном капитале, %

Размер уставного капитала (тыс.руб.):

Стоимость основных производственных фондов (тыс.руб.)

Стоимость собственных оборотных средств (тыс.руб.)

Среднесписочная численность работающих (чел.)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предприятие собирается реализовывать свою продук- цию (город, район, Пензенская об- ласть, РФ, государства ближнего зару- бежья, государства дальнего зару- бежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс.руб.), из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Руководитель организации

Главный бухгалтер

        М.П.