Приложение N 3. Анкета (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 3
к Порядку
возмещения из бюджета Пензенской области
части затрат на выплату процентов по кредитам,
полученным в российских кредитных организациях
субъектами малого предпринимательства на развитие
предприятий потребительского рынка и услуг
повседневного спроса, размещаемых в радиусе
шаговой (пешеходной) доступности
на территории Пензенской области

                                  Анкета

                  (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О.

Адрес фактического проживания (прописка)

Телефон (факс)

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован, регистрационный N свидетельства)

Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)

Фактически осуществляемые виды деятельности

Наименование предоставляемых в настоящее время услуг

Банковские реквизиты (р/сч., БИК, корр. счет, КПП)

Идентификационный номер налогоплательщика

Количество работающих по найму (по договору)

Краткая характеристика бизнес-проекта

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию (город, район, Пензенская область, РФ, государства ближнего зарубежья, государства дальнего зарубежья)

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс.руб.) Из них:

- собственные средства

- заемные средства

- средства государственной поддержки

Подпись

  М.П.