Приложение. Заявление

Приложение
к Положению
об Аттестационной комиссии Министерства здравоохранения
и социального развития Пензенской области по присвоению
(подтверждению) высшей квалификационной категории
специалистам со средним медицинским образованием

                                                             Председателю

                                                  Аттестационной комиссии

                                             Министерства здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                       Пензенской области

                                            по присвоению (подтверждению)

                                        ________________ квалификационной

                                        категории специалистам со средним

                                        медицинским образованием

                                        от ______________________________

                                            Ф.И.О. (полностью) заявителя

                                        проживающего по адресу: _________

                                        _________________________________

                                        контактный телефон: _____________

                                        адрес для переписки: ____________

                                заявление.

     Прошу Вас о проведении  аттестации  по  специальности ------------

и    присвоении   (подтверждении) _____________________ квалификационной

категории.

О себе сообщаю:

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование,  в  том

числе   фирменное   наименование,   и    организационно-правовая    форма

юридического лица, в котором работает заявитель, место его нахождения.

     Общий медицинский стаж - ___лет.

     Стаж работы по аттестуемой специальности - ___лет.

     Ранее присвоена ________ квалификационная категория по специальности

"___________________" с ________________, подтверждена __________________

или (ранее аттестован не был).

     Настоящим выражаю добровольное согласие на использование,  обработку

и  хранение  персональных   данных,   касающихся   меня   и   добровольно

представляемых мною в связи с проведением процедуры аттестации.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1. Аттестационный лист.

     2. Отчет о работе за последний год работы.

     Дата                                              Подпись

Заявление составляется заявителем собственноручно