Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 15 октября 2009 г. N 510 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению об Аттестационных комиссиях
Министерства здравоохранения и социального развития
Пензенской области по присвоению (подтверждению)
квалификационных категорий специалистам
со средним профессиональным (медицинским
или фармацевтическим) образованием, работающим
в системе здравоохранения Пензенской области

                                     Председателю Аттестационной комиссии

                               Министерства здравоохранения и социального

                                развития Пензенской области по присвоению

                                  (подтверждению) ______ квалификационной

                                        категории специалистам со средним

                                                 медицинским образованием

                               от _______________________________________

                                       Ф.И.О. (полностью) заявителя

                               проживающего по адресу: __________________

                               контактный телефон: ______________________

                               адрес для переписки: _____________________

                                заявление.

     Прошу Вас о проведении аттестации по специальности _________________

и присвоении (подтверждении) ______ квалификационной категории.

     О себе сообщаю:

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование,  в  том

числе   фирменное   наименование,   и    организационно-правовая    форма

юридического лица, в котором работает заявитель, место его нахождения.

     Общий медицинский стаж ______ лет.

     Стаж работы по аттестуемой специальности ___________ лет.

     Ранее  присвоена   квалификационная   категория   по   специальности

"_________________" с ________________,  подтверждена  _____________  или

(ранее аттестован не был).

     Настоящим выражаю добровольное согласие на использование,  обработку

и  хранение  персональных   данных,   касающихся   меня   и   добровольно

представляемых  мною  в  связи  с  проведением  процедуры  аттестации.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1. Аттестационный лист.

     2. Отчет о работе за последний год работы.

Дата                                           Подпись

Заявление составляется заявителем собственноручно