Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства строительства, транспорта
и дорожного хозяйства Пензенской области,
утверждённому приказом
от 13 ноября 2013 г. N 98/ОД
Форма заявления на выдачу разрешения специального разрешения
________________________ В ___________________________________
(регистрационный номер) (наименование уполномоченного органа)
________________________ Кому: _______________________________
(дата регистрации) (руководителю уполномоченного органа)
Заявление о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
_________________________________________________________________________
(указывается полное наименование юридического лица или
ФИО индивидуального предпринимателя)
_________________________________________________________________________
просит: _________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение,
переоформить специальное разрешение)
Тип, марка, модель транспортного средства |
Государственный регистрационный знак транспортного средства |
|
|
осуществляющих перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
(маршрутам)
_________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут
_________________________________________________________________________
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))*
на срок действия с "___" __________ 20___ г. по "___" __________ 20___ г.
Местонахождения заявителя _______________________________________________
(индекс, юридический адрес
или адрес места жительства заявителя)
_________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон ____________________________ Факс _______________________________
ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________
_________________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
_________________________________________________________________________
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ____________________________________________________________
(должность, ФИО, подпись) МП
"___" _____________ 20___ г.
-----------------------------
* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения, которое может оформляться на отдельном листе или обратной стороне заявления.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.