Приложение N 3. Типовое соглашение на предоставление лечебно-профилактической помощи медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 3
к Правилам
обязательного медицинского страхования
граждан Пензенской области,
утвержденным постановлением
Правительства Пензенской области
от 1 февраля 2005 г. N 55-пП

Типовое соглашение
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

г. Пенза                                         "__" _________ 200___ г.

________________________________________________________________________,

                (наименование Территориального фонда ОМС)

в лице _________________________________________________________________,

                             (должность, ФИО)

действующего  на  основании  Положения  о  территориальном   фонде   ОМС,

именуемый в дальнейшем  "Фонд",  и  лечебно-профилактическое  учреждение,

действующее на основании лицензии от _________ N ____, выданной _________

________________________________________________________________________,

в дальнейшем именуемое "Учреждение" ____________________________________,

                                           (наименование ЛПУ)

в лице _________________________________________________________________,

                             (должность, ФИО)

в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан

________________________________________________________________________,

                    (наименование субъекта Федерации)

утвержденными __________________________________________________________,

          (наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)

заключили соглашение о следующем:

     1.  Учреждение  оказывает  застрахованным   лечебно-профилактическую

помощь,  виды  и  объемы  которой  устанавливаются   в   соответствии   с

Территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

Пензенской области и  разрешенными  ему  видами  деятельности  гражданам,

застрахованным   (далее   -   застрахованные)    страховой    медицинской

организацией ____________________________________________________________

                            (наименование СМО)

     2.  Учреждение  оказывает  застрахованным   лечебно-профилактическую

помощь,  виды  и  объемы  которой  устанавливаются   в   соответствии   с

Территориальной   программой   обязательного   медицинского   страхования

Пензенской области.

     3. Учреждение обязано информировать  застрахованных  о  бесплатности

для них медицинской помощи, оказанной в рамках настоящего соглашения.

     4.  Учреждение  обязано   предоставлять   в   Фонд   информацию   по

утвержденным в установленном порядке формам отчетности  (счета-фактуры  и

реестры с полной расшифровкой и т.д.), начиная  со  счетов  за  оказанные

медицинские услуги застрахованным в ____________________________________.

                                                (период)

     5.  Фонд  оплачивает  лечебно-профилактическую  помощь,  оказываемую

Учреждением  застрахованным  по   тарифам,   согласованным   в   порядке,

установленном Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые

по  территориальной  программе  обязательного  медицинского   страхования

Пензенской области.

     6. Счета предъявляются 1 раз в месяц. Расчеты  осуществляются  путем

оплаты Фондом  счетов  за  оказанные  медицинские  услуги  застрахованным

гражданам в течение 20 дней с даты представления счета.

     Счета за оказанные медицинские услуги  застрахованным  предъявляются

Фонду в формате, определенном Министерством здравоохранения и социального

развития  Пензенской  области  и  Территориальным  фондом   обязательного

медицинского страхования Пензенской  области.  Проверка  реестров  счетов

осуществляются# на  основании  баз  данных   застрахованного   населения,

предоставленной страховой медицинской организацией ______________________

_________________________________________________________________________

             (наименование страховой медицинской организации)

по  состоянию  на  _________________  с  учетом   заключенных   договоров

                       (период)

обязательного медицинского страхования с другими страховыми  медицинскими

организациями, начиная с _____________. После  проверки  реестров  счетов

                           (период)

Фонд представляет Учреждению 1 экземпляр акта проверки.

     7. Задолженность Учреждения страховой медицинской организации ______

_______________________________________________, сложившуюся по состоянию

(наименование страховой медицинской организации)

на ________________ по средствам обязательного медицинского страхования в

       (период)

размере ________________ удерживается Фондом при текущих расчетах.

        (сумма прописью)

     8. Все уведомления,  сообщения  направленные  сторонами  в  связи  с

исполнением настоящего соглашения должны быть сделаны в письменной форме.

     9. Стороны обязуются незамедлительно  извещать  друг  друга  о  всех

изменениях своих адресов и реквизитов.

     10. Настоящее соглашение вступает в  силу  с  момента  подписания  и

действует  до  момента  возобновления  договора  "Территориального  фонда

обязательного   медицинского   страхования   со   страховой   медицинской

организацией" с ________________________________________________, либо до

                (наименование страховой медицинской организации)

момента  расторжения  договора  "Территориального   фонда   обязательного

медицинского страхования  Пензенской  области  со  страховой  медицинской

организацией".

     11.  В  случае  окончания  срока  действия  лицензии  либо   лишения

Учреждения  лицензии  Фонд  вправе  не  оплачивать  медицинские   услуги,

оказанные застрахованным, с момента прекращения действия лицензии.

     12. По вопросам, не предусмотренным настоящим  соглашением,  стороны

руководствуются Правилами обязательного медицинского страхования  граждан

Пензенской области.

     13.  Настоящее  соглашение  составлено  в  двух  экземплярах,   один

экземпляр находится в Фонде, другой - у Учреждения.

                        Юридические адреса сторон

     14. Фонд ___________________________________________________________

     15. Учреждение _____________________________________________________

      Фонд _________________                Учреждение __________________

     М.П.                                   М.П.

     "__"__________ 200_ г.                 "__"__________ 200_ г.