Приложение N 1. Заявление о признании пострадавшим и о включении в реестр граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление о признании пострадавшим
и о включении в реестр граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены

в _______________________________________________________________________

    (наименование контролирующего органа субъекта Российской Федерации)

Прошу  включить  в  реестр  граждан,  чьи  денежные  средства  привлечены

для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

 личность; фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, реквизиты

               документа, подтверждающего полномочия)

Адрес заявителя: ________________________________________________________

Телефон (факс) заявителя: _______________________________________________

Объект долевого строительства: __________________________________________

                                  адрес (почтовый или строительный),

_________________________________________________________________________

                 (номер жилого помещения, этажность)

Организация-застройщик: _________________________________________________

Реквизиты  договора  участия  в  долевом  строительстве  (уступки   права

требования   доли   в  объекте  долевого  строительства  (иного  договора

или документа, подтверждающего право требования)) _______________________

Реквизиты  платежных  документов,  подтверждающих  привлечение   денежных

средств в целях строительства многоквартирного дома

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель: ______________________________________________________________

Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ  "О   персональных   данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных   данных.  Я  уведомлен  и   понимаю,  что  под   обработкой

персональных    данных    подразумеваются   любое   действие   (операция)

или  совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с   использованием

средств автоматизации или без использования таких средств с персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Подпись ____________________________________     "___" _________ 20___ г.

        (Ф.И.О. заявителя или представителя)