Приложение N 5. Заявление законных представителей несовершеннолетнего

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче приказа о разрешении
на вступление в брак лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет

                                     Главе администрации

                                     Железнодорожного района города Пензы

                                     ____________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                     документ, удостоверяющий личность

                                     ____________________________________

                                     серия _____________ N ______________

                                     когда и кем выдан __________________

                               Заявление

     Прошу   разрешить   вступить   в   брак   моей   (моему)  подопечной

(подопечному) __________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О., дата рождения)

проживающей (ему) по адресу: ___________________________________________,

_____________________________________________, с гражданином (гражданкой)

________________________________________________________________________,

                       (Ф.И.О., дата рождения)

проживающим (щей) по адресу: ___________________________________________,

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________                                       _________________

      (дата)                                                (подпись)