Приложение N 1. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Оказание адресной социальной помощи
наиболее нуждающимся гражданам,
проживающим на территории города Кузнецка"

                                      Начальнику отдела социальной защиты

                                  населения администрации города Кузнецка

                                       __________________________________

              Заявление на оказание материальной помощи

     Фамилия, Имя, Отчество _____________________________________________

     Год рождения _______________________________________________________

     Паспорт _________________________ выдан ____________________________

     Основное место работы ______________________________________________

     Адрес постоянного места жительства _________________________________

     Состав семьи ________________ человек

     Дети и их возраст __________________________________________________

     Зарплата, пособия, пенсии всех членов семьи ________________________

     Сведения о супруге _________________________________________________

     Когда и кем оказывалась последняя материальная помощь ______________

     Причина обращения __________________________________________________

     Оказываемая помощь на ______________________________________________

     "____" ________________________ 2011 год ___________________________

Заместитель главы администрации по городскому хозяйству и градостроительству администрации города Кузнецка

В.Е. Трошин