Приложение. Образец заявления

Приложение
к Положению
о постоянно действующей комиссии
Министерства здравоохранения и социального
развития Пензенской области по аттестации
специалистов с высшим профессиональным
образованием, работающих в системе
здравоохранения Пензенской области

Образец заявления

                                                             Председателю

                                    комиссии Министерства здравоохранения

                                и социального развития Пензенской области

                                      по аттестации специалистов с высшим

                                           профессиональным образованием,

                                                     работающих в системе

                                       здравоохранения Пензенской области

                                          от Ф.И.О. (полностью) заявителя

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     контактный телефон: ________________

                                     адрес для переписки: _______________

                                Заявление

     Прошу Вас о проведении аттестации по специальности _________________

и присвоении (подтверждении) ___________ квалификационной категории#.

     О себе сообщаю:

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное  наименование,  в  том

числе   фирменное   наименование,   и    организационно-правовая    форма

юридического лица, в котором работает заявитель, место его нахождения.

     Общий врачебный стаж - ___ лет.

     Стаж работы по аттестуемой специальности - ___ лет.

     Ранее присвоена ________ квалификационная категория по специальности

"______" с ________, подтверждена ________ или (ранее аттестован не был).

     Настоящим выражаю добровольное согласие на использование,  обработку

и  хранение  персональных   данных,   касающихся   меня   и   добровольно

представляемых мною в связи с проведением процедуры аттестации.

     К настоящему заявлению прилагаю:

     1. Аттестационный лист.

     2. Отчет о работе за последние 3 года.

     Дата                                              Подпись

Заявление составляется заявителем собственноручно