Приложение 1. Подписной лист в поддержку кандидата, выдвинутого в порядке самовыдвижения на должность главы муниципального образования

Приложение 1
к Закону
Пензенской области
от 26 февраля 2006 г. N 977-ЗПО

                              Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение    в    порядке

самовыдвижения кандидатом на должность главы ____________________________

                                                     (наименование

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

Сергеева Виктора Петровича, родившегося 12 февраля 1958 года, работающего

главным инженером  открытого  акционерного  общества  "Машиностроительный

завод "Сплав" г. Кузнецка,  проживающего  в  городе  Кузнецке  Пензенской

области.

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рождения)	Адрес места жительства (указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

Лицо, собиравшее подписи,________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

      адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа,

_________________________________________________________________________

             заменяющего паспорт, подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

                    (данные вносятся собственноручно)

Кандидат на должность главы

муниципального образования _________________________ (фамилия и инициалы)

                          (подпись и дата ее внесения,

                          вносятся собственноручно)

Примечание:

В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден