Приложение. Подписной лист на проведение референдума Пензенской области

Приложение

к Закону

Пензенской области
от 26 февраля 2006 г. N 978-ЗПО

                           Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с  инициативой  проведения  референдума  Пензенской  области  по  вопросу

(вопросам): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

и зарегистрированную ____________________________________________________

                             (наименование комиссии референдума

_________________________________________________________________________

       Пензенской области, зарегистрировавшей инициативную группу)

Регистрационное свидетельство N _______, выданное "____"_________________

Дата окончания сбора подписей "____"_________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю:______________________________________________

                               (подпись, фамилия, имя, отчество, адрес

_________________________________________________________________________

   места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

 паспорт, лица, собирающего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный

представитель

инициативной группы ________________________________ (фамилия и инициалы)