Приложение N 1. Правила обязательного медицинского страхования граждан РФ в Пензенской области

Утверждены

постановлением

Правительства Пензенской области
от 25 мая 2007 г. N 350-пП

Правила обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации в Пензенской области

С изменениями и дополнениями от:

30 августа, 22 октября 2007 г.

1. Общие положения

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Пензенской области от 30 августа 2007 г. N 602-пП пункт 1.1 настоящих Правил изложен в новой редакции

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Пензенской области (далее - Правила) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (с последующими изменениями), Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (с последующими изменениями), Федеральным законом от 06.10.1999 N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" (с последующими изменениями), Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с последующими изменениями) и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила регулируют и определяют отношения субъектов медицинского страхования и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее - Территориальный фонд) в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

1.3. Гражданам Российской Федерации в Пензенской области в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Пензенской области территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС).

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи".

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой на территории Пензенской области в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд ОМС Пензенской области.

Взаимоотношения с субъектами обязательного медицинского страхования Территориальный фонд строит и регулирует на основе административных и гражданско-правовых норм.

1.5. При обязательном медицинском страховании неработающего населения Страхователем выступает уполномоченный исполнительный орган государственной власти Пензенской области по организации обязательного медицинского страхования неработающего населения Пензенской области, который заключает договор обязательного медицинского страхования неработающего гражданина со страховой медицинской организацией (филиалом, представительством), выигравшей конкурс на обязательное медицинское страхование неработающего населения, и которая в соответствии с федеральным законодательством должна обладать необходимым уставным капиталом, иметь соответствующую лицензию на проведение обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области. В исключительных случаях (при отсутствии на территории области страховых медицинских организаций или отсутствии у них необходимого оплаченного уставного капитала, лицензии) страхователь имеет право заключить соответствующий договор (соглашение) с Территориальным фондом.

ГАРАНТ:

Об определении уполномоченного исполнительного органа государственной власти по организации обязательного медицинского страхования неработающего населения Пензенской области см. Постановление Правительства Пензенской области от 6 июля 2007 г. N 460-пП

2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и утвержденным Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования на основании Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (с последующими изменениями).

Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Территориальный фонд уплачиваются Министерством финансов Пензенской области за счет средств, предусматриваемых на эти цели в бюджете Пензенской области на очередной финансовый год.

Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и сумма финансовых поступлений в Территориальный фонд за счет налогов в части отчислений, подлежащих зачислению в Территориальный фонд, а также за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, направляемых на выполнение территориальной программы ОМС, должны обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы ОМС.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления денежных средств от страхователей в фонды обязательного медицинского страхования определяется в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми актами в части сбора, учета и контроля за поступлением налогов и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующем бюджете, не позднее 25 числа текущего месяца и производится перечислением сумм со счета бюджета Пензенской области на счет Территориального фонда. При этом размер страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается в установленном порядке с учетом размера расходов, необходимого для реализации утвержденной территориальной программы ОМС.

Территориальный фонд осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. При неполном или несвоевременном перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения Территориальный фонд оставляет за собой право принять все необходимые меры в соответствии с законодательством Российской Федерации и Пензенской области.

2.5. Территориальный фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования граждан на территории Пензенской области.

2.6. Регистрация страхователей осуществляется в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) и другими нормативно-правовыми актами, определяющими порядок регистрации страхователей в Территориальном фонде.

2.7. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает Территориальный фонд.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями), Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с последующими изменениями), и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора.

Договор страхования заключается не менее чем на год.

Договор предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и в качестве страхователя в Территориальном фонде, а также уплачивающим единый социальный налог или иной налог в части, исчисляемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховой медицинской организации по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Территориальным фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.6. Страхователь обязан изъять страховые медицинские полисы при смене места жительства, смерти и поступлении на работу застрахованных граждан (касается неработающего населения) и при увольнении с постоянного места работы застрахованных работающих граждан, а также при прекращении действия договора (в том числе при ликвидации страхователя), и передать их страховой медицинской организации. В случае если страховые медицинские полисы не изъяты, страхователь обязан в течение 10 дней уведомить страховую медицинскую организацию.

Неурегулированные споры в части действительности страховых медицинских полисов между страхователем, страховой медицинской организацией и медицинским учреждением рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством и условиями договора обязательного медицинского страхования за достоверность списка застрахованных граждан по договору обязательного медицинского страхования, за своевременность представления страховщику сведений о застрахованных гражданах (работающих), в том числе в случаях изменения и уточнения анкетных данных, используемых в списках страхователя.

3.7. Страхователю запрещается иметь более одного договора обязательного медицинского страхования в отношении одного и того же контингента застрахованных граждан.

4. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

4.2. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке на основе "Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение пяти рабочих дней со дня их пересмотра и утверждения.

Договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховых медицинских организаций (гражданско-правовые отношения).

От имени страховой медицинской организации договор с Территориальным фондом вправе заключить ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями.

Обращение оформляется в виде Заявления страховой медицинской организации с приложением всех необходимых документов: копии банковской выписки с расчетного счета страховой медицинской организации на дату подачи заявления; отчета об использовании ранее полученных средств; отчета о формировании и расходовании резервов по обязательному медицинскому страхованию; документов с обоснованием суммы заявляемой субвенции (форма заявления, приложений к нему и отчетов утверждается Территориальным фондом).

При установлении специалистами Территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства в течение 10 рабочих дней с даты подачи заявления.

Средства, предоставляемые Территориальным фондом страховой медицинской организации в виде субвенции, являются дополнительными к средствам, перечисляемым в соответствии с условиями договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Субвенции имеют целевой характер и не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию.

До полного использования резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва на финансирование территориальной программы ОМС страховая медицинская организация не имеет права обращаться в Территориальный фонд (его филиалы) за субвенциями.

При установлении специалистами Территориального фонда необоснованности получения субвенции, страховая медицинская организация возвращает необоснованно полученные средства на расчетный счет Территориального фонда (его филиалов) и уплачивает штраф в размере 100% от необоснованно полученной части субвенции.

При установлении специалистами Территориального фонда факта использования полученной субвенции не по целевому назначению страховая медицинская организация восстанавливает за счет собственных средств необоснованно использованные суммы субвенции на своем расчетном счете и уплачивает Территориальному фонду штраф в размере 100% от части субвенции, использованной не по целевому назначению.

Страховая медицинская организация возвращает необоснованно полученную субвенцию, восстанавливает необоснованно использованную субвенцию и уплачивает штраф в сроки, установленные предписанием по акту проверки. В случае неисполнения предписания в части возврата, восстановления средств субвенции и уплаты штрафных санкций Территориальный фонд оставляет за собой право снять при текущем финансировании данные суммы со средств, начисленных по дифференцированным подушевым нормативам финансирования, в части расходов на ведение дела.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Пензенской области от 30 августа 2007 г. N 602-пП пункт 4.4 настоящих Правил изложен в новой редакции

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.4. При установлении специалистами Территориального фонда (его филиалов) нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил Территориальный фонд в соответствии с договором Территориального фонда со страховой медицинской организацией взыскивает с нее штраф в размере 20 минимальных размеров оплаты труда; при повторном выявлении нарушений - штраф в размере 30 минимальных размеров оплаты труда; при дальнейшем нарушении Территориальный фонд выходит в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, с представлением о временном приостановлении действия лицензии, штраф в этих случаях составляет 50 минимальных размеров оплаты труда.

4.5. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Территориальному фонду.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются в установленном порядке.

Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Пензенской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны представлять Территориальному фонду подробную информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченной медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, о формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

4.6. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

При неуплате страхователями работающих и неработающих граждан соответственно налогов и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан Территориальный фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией сроки.

Одновременно Территориальный фонд информирует органы исполнительной власти Пензенской области и прокуратуру Пензенской области о неисполнении действующего законодательства страхователями. Территориальный фонд в этом случае финансирует страховую медицинскую организацию в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (налоги).

В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области.

При поступлении в адрес Территориального фонда сведений от страховой медицинской организации о расторжении договора страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан, ранее застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.

Территориальный фонд сообщает страховщику, по мере поступления сведений от налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на граждан, застрахованных данным страхователем, не перечисляются.

За каждый день просрочки, не связанной с несвоевременным поступлением денежных средств на счет Территориального фонда, перечисления Территориальным фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов), за исключением суммы субвенции, Территориальный фонд уплачивает страховой медицинской организации пеню в размере 0,5% от недополученной ею суммы, при условии предоставления страховой медицинской организацией в Территориальный фонд всех необходимых документов, определяющих и доказывающих факт нарушения Территориальным фондом условий финансирования.

Документы представляются не позднее 2-х дней после проведения финансирования и рассматриваются Территориальным фондом в течение 2-х дней, по истечении указанного срока идет начисление пени.

Для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам на территории другого субъекта Российской Федерации расчеты производятся путем выставления Территориальным фондом счета страховой медицинской организации с приложением реестров пролеченных граждан в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

4.7. Полученные от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Территориальным фондом с учетом рекомендаций ФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Пензенской области от 30 августа 2007 г. N 602-пП пункт 4.8 настоящих Правил изложен в новой редакции

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.8. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать 10-дневного запаса средств, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - 5-дневного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

4.9. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг используются только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.

Если лечение застрахованного было начато во время действия договора страхования, то оно оплачивается в полном объеме, даже если договор страхования был прекращен как незаявленный убыток страховщика.

Источниками формирования резерва оплаты медицинских услуг являются:

- остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств, в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций и доходов, полученных от использования банком временно свободных средств обязательного медицинского страхования;

- суммы сверхлимитных средств запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий;

- 10% средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи.

При накоплении средств в резерве оплаты медицинских услуг страховых медицинских организаций Территориальный фонд вправе выйти с предложением о пересмотре тарифов на медицинские услуги.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Пензенской области от 30 августа 2007 г. N 602-пП в пункт 4.9.2 настоящих Правил внесены изменения

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.9.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование территориальной программы ОМС, формируемые страховой медицинской организацией при наличии свободных средств после оплаты представленных медицинским учреждением счетов и выплаты аванса медицинским учреждениям на предстоящий период, для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут использоваться только на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам, в случае недостатка средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Сумма средств в запасном резерве не должна превышать 10-дневного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный период. Конкретный размер и норматив отчислений в запасной резерв устанавливаются в соответствии с Едиными нормативами отчислений в фонды и резервы страховых медицинских организаций финансовых средств, поступивших от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам, и порядком формирования резервов и фондов страховыми медицинскими организациями, определенным настоящими Правилами.

Источниками формирования запасного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от Территориального фонда, в соответствии с нормативом, установленным договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций и доходов, полученных от использования банком временно свободных средств обязательного медицинского страхования.

Формирование запасного резерва производится по установленным нормативам до достижения резервом объема, определенного договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Временно свободные средства запасного резерва по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Пензенской области от 22 октября 2007 г. N 710-пП в пункт 4.9.3 настоящих Правил внесены изменения

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

4.9.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг, и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать 5-дневного запаса средств, направляемых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС, который рассчитан как средняя величина за предыдущий отчетный период.

Формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий проводится при наличии свободных средств после оплаты представленных учреждением счетов и выплаты аванса на предстоящий период.

Источниками формирования данного резерва являются:

- отчисления от средств, полученных от Территориального фонда, в соответствии с нормативом, определенным договором Территориального фонда со страховой медицинской организацией;

- доходы, полученные от использования временно свободных средств в порядке и размерах, установленных Порядком распределения доходов, полученных от размещения временно свободных средств резервов обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций и доходов, полученных от использования банком временно свободных средств обязательного медицинского страхования;

- 70% средств, остающихся в страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам экспертной оценки качества, оказанной медицинской помощи.

С целью снижения затрат на осуществление территориальной программы ОМС необходимо оперативно (не менее 2-х раз в год) использовать средства резерва финансирования предупредительных мероприятий на проведение целевых мероприятий.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Территориальным фондом по согласованию со страховыми медицинскими организациями на основании предложений Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области, сформированных в соответствии с предложениями лечебно-профилактических учреждений и табелями оснащения поликлиники, больницы.

К таким мероприятиям относятся:

- пропаганда здорового образа жизни;

- проведение целенаправленной пропаганды санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения;

- участие в финансировании мероприятий по оздоровлению производственной и бытовой сферы на предприятиях;

- финансирование профилактических мероприятий медицинского учреждения;

- проведение мероприятий по ранней диагностике заболеваний;

- развитие первичной медицинской помощи;

- участие в инвестиционных проектах по внедрению новых современных медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях, в том числе, приобретение и ввод в эксплуатацию современной медицинской техники;

- повышение квалификации медицинских работников, в том числе, по эксплуатации современной медицинской техники;

- приобретение запасных частей и расходных материалов для медицинского оборудования;

- финансирование дополнительных (сверх территориальной программы ОМС) профилактических и оздоровительных услуг ограниченному контингенту застрахованных.

Страховым медицинским организациям следует оперативно расходовать эти средства в течение года таким образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более 1/4 величины данного резерва, установленной Территориальным фондом.

Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий по территориальной программе ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в ценные высоколиквидные бумаги при условии возможной необходимости их срочного возврата.

При установлении специалистами Территориального фонда факта нецелевого и нерационального использования средств сформированных резервов страховая медицинская организация восстанавливает средства страховых резервов на своем расчетном счете за счет собственных средств и уплачивает Территориальному фонду штраф в размере 20% от суммы, использованной не по целевому назначению в сроки, установленные предписанием по акту проверки.

Под нерациональным использованием средств сформированных резервов понимается их расходование без проведения предварительного анализа эффективности расхода:

- размещение временно свободных средств в банковских депозитах (государственных ценных бумагах) в учреждениях банков, не обеспечивающих выполнение условий заключенных договоров (прибыльность, возвратность и т.п.);

- размещение временно свободных средств в банковских депозитах при ставке ниже, чем ставка ЦБ России на 20%;

- использование средств резерва предупредительных мероприятий на приобретение устаревшего медицинского оборудования.

4.9.4. Норматив отчислений на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается ежеквартально правлением Фонда, но не выше 3% от объема средств, поступивших в страховые медицинские организации от Территориального фонда, в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами финансирования территориальной программы ОМС и количеством застрахованных граждан.

Данные средства на ведение дела предназначены для финансирования организационной деятельности страховой медицинской организации по обязательному медицинскому страхованию.

При установлении специалистами Территориального фонда факта превышения расходов на ведение дела сверх утвержденного норматива, кроме превышения за счет собственных средств, страховая медицинская организация уплачивает Территориальному фонду штраф в размере 20% от суммы перерасходованных средств и восстанавливает за счет собственных средств суммы, использованные на ведение дела сверх утвержденного норматива.

4.10. Территориальный фонд осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.11. При выявлении случаев неправомерного получения и использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования (необоснованно полученная субвенция, средства по двойным договорам, оплата медицинских услуг, оказанных незастрахованным гражданам, и т.п.) Территориальный фонд применяет к ней меры, предусмотренные настоящими Правилами, договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Территориальный фонд вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.14. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, последняя в течение 10 дней возвращает Территориальному фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательства перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

4.15. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Территориальным фондом за формирование и ведение базы данных застрахованного населения, за качество направляемых в Территориальный фонд и медицинские учреждения отчетных баз данных и их точное соответствие по численности застрахованного контингента базам данных, ведущимся в страховых медицинских организациях.

Основными требованиями к системе учета застрахованных и соответствующим процедурам регистрации, выдаче и замене полисов, внесению сведений в базу данных застрахованных являются:

- невозможность для одного физического лица быть повторно зарегистрированным - включенным в базу данных застрахованных;

- актуальность и достоверность данных в базе данных застрахованных, которая определяется своевременным внесением изменений в персональные учетные данные и отсутствием в них ошибок.

При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан внутри одной страховой медицинской организации, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам уменьшается на количество повторно застрахованных граждан.

При выявлении Территориальным фондом в базе данных застрахованного населения записей, заполненных страховыми медицинскими организациями не в соответствии со Структурой базы данных застрахованного населения, записей с искаженными реквизитами, а также при наличии незаполненных (или не полностью заполненных) реквизитов, финансирование по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам страховых медицинских организаций уменьшается на сумму, соответствующую количеству некорректно заполненных записей (корректность - это полнота и непротиворечивость данных), записей с искаженными реквизитами.

При подтверждении в ходе документальной проверки страховой медицинской организации наличия ранее выявленных в ходе камеральной проверки записей в базе данных застрахованных с искаженными реквизитами, а также в случае выявления несоответствия численности застрахованного контингента по базе данных численности по договору обязательного медицинского страхования (согласно основным и дополнительным спискам), Территориальный фонд на основании Акта документальной проверки при текущем финансировании удерживает со страховой медицинской организации необоснованно полученную сумму, соответствующую количеству записей с искаженными реквизитами или неподтвержденными списками к договору, со штрафными санкциями согласно п. 4.4 настоящих Правил.

Сумма дифференцированного подушевого норматива на граждан, застрахованных по "двойным договорам" страхования, Территориальным фондом не перечисляется. При выявлении в базе данных застрахованного населения дважды застрахованных граждан одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, за исключением дважды застрахованных по "двойным договорам" ОМС граждан, Территориальный фонд (его филиалы) осуществляет финансирование страховщика на застрахованных граждан с более поздним сроком выдачи страхового медицинского полиса.

С момента выявления "двойных договоров", а также граждан, застрахованных одновременно двумя или несколькими страховыми медицинскими организациями, страховые медицинские организации и страхователи имеют право решить вопрос о надлежащем страховщике самостоятельно с последующим уведомлением Территориального фонда о принятом решении.

Для исключения случаев повторной регистрации застрахованного выдача и замена полисов должны осуществляться страховщиком только после обращения к сводной базе данных застрахованного населения.

4.16. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.17. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляется# на основании Типового договора (приложение к настоящим Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом) строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (или Территориальным фондом в соответствии с п.7.7 настоящих Правил).

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденной территориальной программой ОМС имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Территориальному фонду и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (Территориальным фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

Иной порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений Пензенской области может быть установлен Правительством Пензенской области.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Базовой программы ОМС застрахованным гражданам, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

5.7. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Пензенской области.

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Плановые проверки оценки качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляются страховой медицинской организацией не реже одного раза в год с выездом в лечебно-профилактические учреждения и в соответствии с Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.9. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи к медицинскому учреждению страховой медицинской организацией применяются финансовые санкции, предусмотренные Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.

5.10. Суммы средств обязательного медицинского страхования, оставшиеся в распоряжении страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов медицинских учреждений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, являются средствами от основной деятельности страховой медицинской организации.

В целях использования названных средств в интересах застрахованных страховая медицинская организация ведет их учет и анализ в разрезе медицинских учреждений с одновременным анализом причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи.

По результатам анализа страховые медицинские организации и лечебно-профилактические учреждения разрабатывают план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласованный с лечебно-профилактическим учреждением план мероприятий страховая медицинская организация представляет в Территориальный фонд.

Суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений, не входят в состав тарифов на медицинские услуги и используются следующим образом:

- 70% направляются в резерв предупредительных мероприятий и используются на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования, внедрение новых технологий и т.п.). Не разрешается использовать эти средства на оплату труда персонала медицинских учреждений;

- 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг;

- 20% используется на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и, в первую очередь, на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль за адресным и целевым использованием средств, направленных в лечебно-профилактические учреждения на устранение причин некачественного оказания медицинских услуг, осуществляют специалисты Территориального фонда.

5.11. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными.

5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования в размере 0,5% за каждый день просрочки несвоевременной (неполной) оплаты (не связанной с несвоевременным поступлением финансовых средств от Территориального фонда) от причитающейся к перечислению суммы.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Пензенской области от 30 августа 2007 г. N 602-пП в пункт 5.13 настоящих Правил внесены изменения

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.13. При выявлении случаев нерационального использования средств обязательного медицинского страхования Территориальный фонд передает сведения в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области, в органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области, которые принимают решение о дисциплинарном наказании (взыскании) руководителя медицинского учреждения.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Пензенской области от 30 августа 2007 г. N 602-пП в пункт 6.1 настоящих Правил внесены изменения

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями), Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией, а при ее отсутствии Территориальным фондом каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В Пензенской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. Страховой медицинский полис выдается застрахованному работающему гражданину в одном экземпляре по основному месту работы. Списки подлежащих страхованию неработающих граждан оформляются уполномоченным органом или органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области и передаются Страхователю или Страховщику. На страховом медицинском полисе неработающего гражданина проставляется печать уполномоченного органа или органа местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области и выдается неработающему гражданину по месту его жительства.

Страховой медицинский полис неработающим гражданам выдается со следующими сроками действия:

- детям в возрасте от 0 до 14 лет - до достижения ими 14 лет;

- детям в возрасте от 14 до 18 лет - до достижения ими 18 лет;

- студентам и учащимся средних и среднеспециальных учебных заведений - на период обучения;

- неработающим гражданам трудоспособного возраста - на 1 год;

- пенсионерам по возрасту - до окончания срока действия договора ОМС неработающих граждан;

- инвалидам - на период инвалидности.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Территориальный фонд принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявлять страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в Территориальный фонд, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом через страховую медицинскую организацию.

В случае обращения в медицинское учреждение неработающих граждан, зарегистрированных по месту жительства (постоянно или временно) на территории Пензенской области, и по каким-либо причинам незастрахованным на дату обращения за медицинской помощью, медицинское учреждение формирует и направляет в Территориальный фонд регистр незастрахованного неработающего населения, подлежащего страхованию (в соответствии с требованиями Положения о единых форматах информационного обмена данными о незастрахованных неработающих гражданах между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Пензенской области).

Территориальный фонд проверяет предъявленный медицинским учреждением сводный регистр неработающих граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию, и, в случае отсутствия претензий по его формированию, направляет регистр в страховую медицинскую организацию для осуществления страхования неработающих граждан. Страховая медицинская организация сообщает медицинскому учреждению сведения о присвоенных реквизитах страхового медицинского полиса и обеспечивает застрахованного полисом по требованию гражданина в представительстве страховой медицинской организации, расположенном в административно-территориальном образовании Пензенской области по месту регистрации гражданина.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованного работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Территориальному фонду.

6.5. Права застрахованных по выбору медицинских учреждений и условия предоставления им медицинских услуг (число мест в палате, длительность ожидания, санитарно-гигиенические условия и др.) устанавливаются в утвержденной в установленном порядке Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Пензенской области.

6.6. Действия застрахованного при непредставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой ОМС, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами.

6.7. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе, на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

7. Заключительные положения

7.1. Территориальный фонд осуществляет контроль за рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями и страховыми медицинскими организациями путем проведения комплексных и тематических проверок (комплексные проверки осуществляются не чаще одного раза в год).

В этом случае взаимоотношения Территориального фонда с указанными учреждениями и организациями регулируются административными отношениями.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Пензенской области от 30 августа 2007 г. N 602-пП в пункт 7.2 настоящих Правил внесены изменения

Информация об изменениях:

См. текст пункта в предыдущей редакции

7.2. При выявлении специалистами Территориального фонда случаев использования средств обязательного медицинского страхования, полученных по договору на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, не рационально, а именно:

- на оплату видов расходов, не входящих в структуру тарифов на оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования и не предусмотренных нормативными документами, действующими в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области;

- на оплату расходов по фонду оплаты труда, не соответствующих требованиям нормативных и законодательных актов РФ и Пензенской области;

- на оплату видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, -

указанные средства подлежат восстановлению в месячный срок с даты выявления нерационального использования за счет средств соответствующих бюджетов муниципальных районов и городских округов Пензенской области либо за счет средств, полученных медицинскими учреждениями в виде платных услуг. Восстановленные средства должны быть направлены на оплату видов расходов, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования. В случае невосстановления средств обязательного медицинского страхования в месячный срок медицинское учреждение восстанавливает не рационально использованные средства путем заключения дополнительного соглашения к договору Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и к договору на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением на удержание при текущем финансировании невосстановленных средств обязательного медицинского страхования.

7.3. При выявлении специалистами Территориального фонда использования медицинскими учреждениями средств обязательного медицинского страхования на цели, не определенные утвержденными на территории Пензенской области отдельными мероприятиями здравоохранения, планом использования резерва предупредительных мероприятий (включая средства, полученные на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи), указанные средства подлежат возврату в обязательном порядке на текущий счет Территориального фонда согласно предписанию по акту проверки.

7.4. При выявлении специалистами Территориального фонда фактов представления медицинскими учреждениями сведений для формирования фонда оплаты труда по территориальной программе обязательного медицинского страхования с завышенным количеством штатных должностей, что в дальнейшем привело к завышению фонда оплаты труда, указанные средства, использованные на оплату завышенного количества штатных должностей, считаются использованными не рационально и подлежат восстановлению в соответствии с пунктом 7.2 настоящих Правил.

7.5. При письменном запросе медицинского учреждения Территориальный фонд вправе предоставить ему базу данных застрахованного населения всей Пензенской области или необходимой ему части.

7.6. Страховые медицинские организации и медицинские учреждения при обоснованном письменном запросе Территориального фонда должны представить последнему запрашиваемую информацию (сведения, документы и т.д.).

7.7. На территории Пензенской области может быть применен и иной порядок финансирования обязательного медицинского страхования, а именно финансирование медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляется Территориальным фондом по поручению страховых медицинских организаций. Данный порядок финансирования может быть применен при наличии соответствующего нормативного правового акта Правительства Пензенской области.

7.8. Субъекты обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд в своей деятельности руководствуются настоящими Правилами, законодательством Российской Федерации и Пензенской области.