Приложение N 3. Типовое дополнительное соглашение

Приложение N 3
к Правилам
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации
в Пензенской области,
утвержденным
постановлением
Правительства Пензенской области
от 25 мая 2007 г. N 350-пП

                    Типовое дополнительное соглашение

к договору "Территориального фонда обязательного медицинского страхования

со страховой медицинской организацией" от __________ N _____ и к договору

"На   предоставление   медицинской   помощи   в   системе   обязательного

медицинского страхования" от ____________ N _____

г. Пенза                        N _____           "__" __________ 200_ г.

________________________________________________________________________,

                (наименование Территориального фонда ОМС)

в лице __________________________________, именуемый в дальнейшем - Фонд,

                (должность, ФИО)

страховая медицинская организация ______________________________________,

                                         (наименование страховой

                                         медицинской организации)

в лице _________________________________________________________________,

                             (должность, ФИО)

именуемая в дальнейшем Страховщик, и лечебно-профилактическое учреждение,

________________________________________________________________________,

                            (наименование ЛПУ)

в лице __________________________________________, именуемое в дальнейшем

                (должность, ФИО)

     Учреждение, заключили настоящее соглашение о нижеследующем:

     1.  Учреждение  обязуется  восстановить   Фонду   сумму   нецелевого

использования средств  обязательного  медицинского  страхования  (ОМС)  в

размере ___________________________________________, путем зачета средств

                   (сумма прописью)

по счетам за оказанные  медицинские  услуги  застрахованным  гражданам  в

течение ____________________.

              (период)

     2. Фонд в ____________________ при перечислении Страховщику денежных

                    (период)

средств в соответствии  с  утвержденными  дифференцированными  подушевыми

нормативами удерживает сумму не восстановленных Учреждением средств ОМС

в размере _____________________.

             (сумма прописью)

     3. Страховщик ___________ учитывает сумму в размере ________________

                    (период)                             (сумма прописью)

при текущих  расчетах  с  Учреждением  за  оказанные  медицинские  услуги

застрахованным гражданам в ______________

                               (период)

     4. Вышеуказанная сумма денежных средств в размере __________________

                                                        (сумма прописью)

учитывает Фондом при формировании нормированного страхового запаса (НЗС),

начиная с _______________

              (период)

     5. Настоящее соглашение вступает  в  силу  с  момента  подписания  и

действует до _______________________.

                   (период)

     6. Настоящее соглашение  является   неотъемлемой   частью   договора

"Территориального  фонда  обязательного   медицинского   страхования   со

страховой медицинской организацией" от _________ N ______ и договора  "На

предоставление медицинской помощи в  системе  обязательного  медицинского

страхования" от __________ N _____.

     7. Настоящее соглашение составлено в трех экземплярах:

     - один экземпляр находится в Фонде;

     - второй экземпляр - в лечебно-профилактическом учреждении;

     - третий экземпляр - в страховой медицинской организации.

Фонд __________________                        Учреждение _______________

            М.П.                                              М.П.

"__" __________ 200_ г.                          "__" ___________ 200_ г.

Страховщик ________________

                М.П.

"__" __________ 200_ г.