Приложение 1. Подписной лист для сбора подписей граждан в поддержку проведения местного референдума

Приложение 1
к Закону
Пензенской области
от 22 декабря 2005 г. N 950-ЗПО

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

    (наименование муниципального образования, где осуществляется сбор

      подписей граждан в поддержку проведения местного референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с инициативой проведения местного референдума по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

и зарегистрированную ____________________________________________________

                        (наименование муниципальной комиссии местного

___________________________________________________________________________

           референдума, зарегистрировавшей инициативную группу)

Регистрационное свидетельство N __________, выданное "__" _______________

Дата окончания срока сбора подписей "__" _______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосо- вания - день и месяц рож- дения)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт	Адрес места жительства	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                             (Подпись, фамилия, имя, отчество, адрес

_________________________________________________________________________

   места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

 паспорт, лица, собирающего подписи, дата удостоверения подписного листа)

Уполномоченный представитель

инициативной группы ________________________________ (Фамилия и инициалы)