Приложение N 3. Протокол решения комиссии по отбору граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счёт средств бюджета Пензенской области

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития Пензенской области
от 9 марта 2011 г. N 59

Протокол решения комиссии
по отбору граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счёт средств бюджета Пензенской области

             (приказ Министерства здравоохранения и социального

                развития Пензенской области от _____ N _____)

______ _______________ 20___ г.                          N ______________

По решению комиссии в составе:

Председателя

Секретаря

Членов комиссии: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           Повестка дня:

     Рассмотрение   вопроса  о  наличии  (отсутствии)    показаний    для

направления на оказание высокотехнологичной медицинской  помощи  за  счёт

средств бюджета Пензенской области

N п/п     Фамилия Имя Отчество

          Адрес проживания

          Основной диагноз

          Решение Комиссии

          Медицинское учреждение

          Код вида / профиля ВМП

          Рекомендации

Председатель Комиссии ____________________

Секретарь Комиссии    ____________________

Члены комиссии:

     _________________________     _________________________

     _________________________     _________________________

     _________________________     _________________________