Приложение N 5. Форма отчетности социально ориентированной некоммерческой организации - получателя субсидии из бюджета города Кузнецка на поддержку проектов социальных инициатив

Приложение N 5
к Порядку
определения объема и условий
предоставления субсидий социально
ориентированным некоммерческим организациям
из бюджета города Кузнецка на поддержку
проектов социальных инициатив

Форма отчетности
социально ориентированной некоммерческой организации - получателя субсидии из бюджета города Кузнецка на поддержку проектов социальных инициатив

Соглашение между администрацией города Кузнецка и социально ориентированной некоммерческой организацией "О предоставлении из бюджета города Кузнецка субсидии на поддержку проектов социальных инициатив социально ориентированных некоммерческих организаций" (далее - соглашение, субсидия)
Дата заключения соглашения
Номер соглашения
Информация о социально ориентированной некоммерческой организации - получателе субсидии
Полное наименование
ОГРН/ИНН/КПП
Адрес (почтовый/юридический)
Адрес сайта в сети Интернет (если имеется)
Адрес электронной почты
Телефон/факс
Размер предоставленной субсидии (руб.)
Дата получения субсидии
Остаток субсидии на 20 января года, следующего за отчетным, (руб.) (если субсидия предоставлена в отчетном году, ставится прочерк).
Общий объем расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия в отчетном году (руб.)
Сведения о достижении целевых показателей субсидии, указанных в соглашении (%)				Запланированные		Фактические
Виды деятельности, в том числе приоритетные направления, для осуществления мероприятий, по которым в отчетном году использовалась субсидия (указываются направления деятельности, предусмотренные пунктом 7 Порядка предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям из бюджета города Кузнецка на поддержку проектов социальных инициатив)
Сведения о софинансировании социально ориентированной некоммерческой организации - получателя субсидии
N п/п	Источники софинансирования расходов на реализацию проекта						Сумма (руб.)
1	Субсидии (гранты) из региональных и местных бюджетов
2	Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских коммерческих организаций
3	Гранты, целевые поступления, пожертвования от Российских некоммерческих организаций
4	Целевые поступления (пожертвования и иные) от российских граждан
5	Целевые поступления от иностранных и международных организаций
6	Целевые поступления от иностранных граждан и лиц без гражданства
7	Доходы от оказания услуг для государственных и муниципальных нужд
8	Доходы от оказания услуг юридическим и физическим лицам (за исключением указанных в пункте 7)
9	Внереализационные доходы
10	Безвозмездно полученные работы, услуги российских некоммерческих организаций
11	Безвозмездно полученные работы, услуги российских коммерческих организаций, индивидуальных предпринимателей
12	Труд добровольцев (примерная стоимостная оценка)
13	Иные:
Итого:
Реестр расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия, за отчетный год
Наименование расхода		Дата расхода	Сумма (руб.)		Документы, подтверждающие осуществление расходов (наименование и реквизиты документов, подтверждающих расходы, источником финансового обеспечения которых является субсидия). К отчету прилагаются копии документов, подтверждающих расходы, связанные с реализацией Проекта (контрактов, договоров, актов приема-передачи, актов выполненных работ, платежных поручений, кассовых документов)
Итого:

Достоверность  представленных сведений и целевое использование в отчетном

году субсидии в сумме ________ руб. ___ коп. подтверждаю.

_____________________________________ __________ ________________________

(наименование должности руководителя   (подпись) (фамилия, имя, отчество)

     социально ориентированной

   некоммерческой организации -

      получателя субсидии)

Главный бухгалтер ___________________ _______________________________

                      (подпись)          (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ 20___ г.     м.п.

Заместитель главы администрации города Кузнецка

В.В. Константинова